Traumatismo Genitourinário

0. INTRODUÇÃO

No âmbito da unidade curricular Enfermagem no Doente Crítico, do 3º Ano, 2º Semestre da Licenciatura em Enfermagem da ERISA, foi-nos proposta a elaboração de um Estudo de Caso, perante o tema atribuído, o Traumatismo Genitourinário.

A elaboração de um Estudo de Caso pretende desenvolver as capacidades de pesquisa, recolha e análise de dados, utilizando a metodologia do Processo de Enfermagem, e proporcionar um enriquecimento do conhecimento teórico-prático dos Cuidados de Enfermagem.

Este é um tema essencial para a nossa aprendizagem ao nível da Enfermagem do Doente Crítico, tendo em conta que é uma afecção comum dos clientes traumatizados ou politraumatizados.

Os objectivos gerais são abordar o Traumatismo Genitourinário, avaliar o cliente segundo o Exame Primário e o Exame Secundário, e elaborar um Plano de Cuidados adequado ao cliente em questão. Os objectivos específicos são descrever a etiologia, fisiopatologia, tipos de lesões e choque que se pode instalar na situação de um Traumatismo Genitourinário, descrever a terapêutica e exames complementares de diagnóstico específicos na situação apresentada e enumerar as intervenções de enfermagem essenciais nas primeiras 24 horas, para as lesões apresentadas.

A metodologia adoptada para a sua elaboração foi a seguinte: Orientações do Guia de Elaboração e Apresentação de Trabalhos Escritos da ERISA, pesquisa bibliográfica, colheita de dados através da informação fornecida pela Enf.ª Mª. De Lurdes Almeida para o desenvolvimento do presente Estudo de Caso, e a análise dos mesmos para a elaboração de um Plano de Cuidados, que foi realizado de acordo com a CIPE Versão 1.0.

Este trabalho está dividido em três partes. A primeira parte corresponde ao Caso Clínico, constituído pela contextualização da situação de emergência, Exame Primário e Secundário, Terapêutica e Exames Complementares de Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem durante os mesmos. Ao longo do Caso Clínico é apresentada a fundamentação teórica, necessária à compreensão do mesmo. A segunda parte deste trabalho corresponde ao Plano de Cuidados elaborado segundo a CIPE Versão 1.0, adequado ao cliente. E por fim, a terceira parte deste trabalho corresponde à Reflexão Final, a ponderação sobre os objectivos e contributos da realização do Estudo de Caso para o nosso processo de aprendizagem e dificuldades sentidas na realização do mesmo.

No final do trabalho apresenta-mos dois anexos, o primeiro aborda todos os tipos de lesões no Traumatismo Genitourinário e os todos os exames que podem ser implementados para estabelecer o diagnóstico. O segundo anexo apresenta o balanço hídrico do cliente.

1. CASO CLÍNICO

O Sr. J.C, de 35 anos, com grupo sanguíneo A Rh Positivo, foi trazido pelo INEM ao Serviço de Urgência do Hospital S.M. no dia 15/02/09 pelas 16H00, por queda de dez metros de altura, com embate da região lombar esquerda num veículo ligeiro estacionado. Encontra-se consciente, ansioso e queixa-se de dor lombar. Apresenta um pequeno hematoma no ponto de aplicação. O cliente entra com suspeita de Trauma Genitourinário.

1.1 Etiologia

Os traumatismos genitourinários podem resultar de fracturas pélvicas, golpes violentos ao corpo, sendo muito comum surgirem por quedas ou acidentes de viação (Phipps, Sands e Marek, 2003: 1650). Sheehy, citando Carrol e McAninch (2001: 343), refere que este tipo de traumatismo ocorre em 8% a 20% dos casos de clientes traumatizados, sendo a lesão renal a consequência mais frequente, seguida da vesical, uretral e dos ureteres.

1.2 Fisiopatologia e Manifestações Clínicas

Segundo PHIPPS, SANDS e MAREK (2003: 1650), após um traumatismo genitourinário o débito urinário pode ser escasso ou inexistente e, no caso de não haver ainda um compromisso do débito urinário, a urina é normalmente hemática.

No caso de lesão vesical, pode existir rotura da bexiga com extravasamento de urina para a cavidade peritoneal (Raffaelli e Gava, 2000: 2). Os mesmos autores referem que o traumatismo pode levar a rotura dos ureteres e uretra, podendo levar a hematúria. Segundo Swearingeo e Keen (2003: 178), no caso dos homens a lesão uretral pode levar à disfunção sexual e da micção por lesão das estruturas neurais e vasculares.

Perante a sua fisiopatologia, os sinais e manifestações clínicas mais comuns são: dor abdominal ou no flanco, desconforto lombar, dor tipo cólica na passagem dos coágulos sanguíneos, hemorragia (palidez, diaforese, hipotensão, taquicardia, agitação, confusão e hematúria franca).

1.3 Choque Hipovolémico

No Traumatismo Genitourinário, Swearingeo e Keen (2003: 178) referem que o tipo de choque que pode ocorrer é o hipovolémico, que se define como a perda de volume sanguíneo ou plasmático resultante de uma hemorragia ou queimadura grave. Os seus sinais e sintomas são a hipotensão, palidez cianótica, pele fria, pulso fraco, elevadas frequências cardíaca e respiratória.

A vigilância dos sinais de choque hipovolémico é muito importante neste tipo de clientes e, em caso de o choque se instalar, é importante repor os níveis da volémia com cristalóides, colóides ou derivados de sangue.

1.4 Exame Primário

À chegada ao Serviço de Urgência foi efectuado de imediato o exame primário ao cliente em questão. A avaliação do “ABCDE” está registada na tabela 1 na página seguinte.

EXAME PRIMÁRIO
A – Via Aérea / Airway	Cliente apresenta via aérea permeável sem obstrução, sem adjuvantes da via aérea. Apresenta colar cervical.
B – Ventilação / Breathing	Cliente apresenta padrão respiratório eficaz, com respiração torácica, profunda e regular, de 17 cpm. Apresenta uma Sp O2 de 99%, com aporte de O2 a 2L/m por óculos nasais.
C – Circulação / Circulation	Cliente com FC de 78 bpm. Pulso radial rítmico, superficial. Sem hemorragias externas e sem sinais de sintomas de choque. Glicémia capilar de 122 mg/dl.
D – Disfunção neurológica / Disability	Cliente consciente, com resposta a estímulos verbais e a estímulos dolorosos. Pupilas isorreactivas e isocóricas. Escala de Glasgow O – Abertura dos Olhos: Espontânea – 4 V – Resposta Verbal: Orientado – 5 M – Resposta Motora – Obedece a Ordens - 6
E – Exposição / Expose	Cliente encontra-se apirético, com uma temperatura timpânica de 36,9ºC. Apresenta hematoma na região lombar com cerca de 15 cm de diâmetro.

Tabela 1 - Exame Primário.

Durante a realização do Exame Primário foram realizadas as seguintes intervenções de enfermagem:

• Ø Monitorização dos Sinais Vitais contínua, com recurso a Monitor de Sinais Vitais;
• Ø Puncionados dois acessos venosos periféricos de grande calibre (14 e 16) e colocado em perfusão 1000 ml de Polielectrolítico com Glucose a 5% e Paracetamol 1g;
• Ø Colhido sangue para Hemograma, Bioquímica e Tipagem;
• Ø Algaliação do cliente com Folley nº 16 (não causando traumatismo), que revelou hematúria franca (100 ml);
• Ø Feito ensino sobre Dieta Zero (como preparação para possível cirurgia);
• Ø Feito ensino sobre Repouso Total no Leito;
• Ø Preparado o cliente para a realização de Ecografia Renal, TAC e Raio-X da coluna completo.

1.5 Exames Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

Após o Exame Primário e as intervenções adequadas, o cliente realizou uma Ecografia Renal e um TAC, que revelaram uma lesão renal de grau II, com uma laceração de 0,5 cm (Sheehy, 2001: 348, caixa 27-1). Esta é caracterizada por um hematoma peri-renal, laceração do córtex renal com profundidade <1 cm, não existindo ruptura ou extravasamento urinário. Os exames laboratoriais apresentaram valores alterados: Ureia sérica a 58 mg/dl e Creatinina Sérica a 2,4 mg/dl (Hemoglobina de 12 mg/dl).

O Raio-X à coluna foi para despiste de possível trauma vertebro-medular, que não se verificou.

No caso de Traumatismo Genitourinário podem ainda ser realizados outros Exames Complementares de Diagnóstico e estar associadas outro tipo de lesões, descritos no Anexo I na página 26.

Perante o diagnóstico, a terapêutica instituída foi a seguinte (tabela 2):

TERAPÊUTICA	HORÁRIO	JUSTIFICAÇÃO
1000 ml Polielectrolítico com Glucose a 5%	16H (a correr em 12 horas)	Manutenção da Volémia e Níveis de Glucose
1000 ml Lactato de Ringer	4H (a correr em 12 horas)	Manutenção da Volémia
Paracetamol 1g EV	16H/24H/8H	Analgesia
Ciprofloxacina 100 mg/50 ml EV	19H/3H/11H	Antibioterapia profilática
Tramadol 100 mg/2 ml + Metoclopramida 10 mg/2 ml (em 100 ml Soro Fisiológico 0,9%)	SOS	Analgesia

Tabela 2 – Esquema terapêutico instituído ao cliente no Serviço de Urgência.

1.6 Exame Secundário

Realizado o Exame Primário e todos os cuidados necessários, procedeu-se ao exame secundário (tabela 2):

EXAME SECUNDÁRIO - Recolha de Informação
C – Circunstâncias do Acidente	Cliente encontrava-se em cima de um andaime, a realizar a pintura de um prédio em Lisboa. Desequilibrou-se e caiu de uma altura de dez metros e embateu num veículo ligeiro estacionado.
H – História Anterior de Doenças	Cliente não refere internamentos, cirurgias e patologias anteriores.
A – Alergias	Cliente nega alergias.
M – Medicação Habitual	Cliente nega hábitos medicamentosos.
U – Última Refeição	Almoço de dia 15/02/09 às 12H00. Alimentou-se de almôndegas acompanhadas de puré de batata e fruta como sobremesa. Ingeriu um copo de vinho à refeição.
- Observação Sistematizada
16H-23H (15/02/09) - O Sr. J.C. deu entrada no Serviço de Urgência cerca das 16H00, acompanhado pelo INEM, transportado em plano duro com colar cervical que mantém, após queda de 10 metros de altura. Encontra-se consciente, orientado no espaço, no tempo e na pessoa. Pupilas isocóricas e isoreactivas. Colaborante, ansioso e comunicativo quando solicitado. Mobiliza os 4 membros sem défices neurológicos. Sinais vitais avaliados (TA: 130/68 mmHg, FC: 78 bpm, FR: 17 cpm, T: 36,9ºC). Refere lombalgias de intensidade 6 (escala qualitativa de 0 a 10). Administrada analgesia prescrita (sem necessidade de SOS). Apresenta aporte de O2 a 2L/min por óculos nasais, SpO2 99%. Pele e mucosas hidratadas mas descoradas. Extremidades sem sinais de compromisso neurocirculatório. Apresenta hematoma extenso com cerca de 15 cm de diâmetro na zona lombar esquerda, aplicado Polisulfato sódico de pentosano em pomada. Cumpre repouso no leito. Cumpre dieta zero. Drenagem vesical funcionante, com hematúria e débito actual de 100 ml. Evacuou fezes moles e castanhas em quantidade moderada na arrastadeira. TAC e ecografia abdominal revelaram lesão renal de 0,5 cm. Realizou Raio-X à coluna que exclui-o trauma vertebro-medular, retirado colar cervical. 23H-8H (16/02/09) – O Sr. J.C. mantém o seu estado inicial. Refere lombalgias de intensidade 5 (escala qualitativa de 0 a 10), sem necessidade de analgesia em SOS. 3H – Cliente referiu lombalgias de intensidade 7 (escala qualitativa de 0 a 10), fez analgesia em SOS, que surtiu efeito. 7H – Cliente não referiu mais queixas e dormiu por períodos. Mantém drenagem vesical funcionante, com hematúria e débito actual de 400 ml. Não evacuou. 8H-16H (16/02/09) – O Sr. J.C. mantém o seu estado inicial. Refere lombalgias de intensidade 5 (escala qualitativa de 0 a 10), sem necessidade de analgesia em SOS. Foram prestados cuidados de higiene e conforto no leito. Hematoma sem evolução, aplicado Polisulfato sódico de pentosano em pomada. Mantém drenagem vesical funcionante, com hematúria e débito actual de 450 ml. Não evacuou. 12H - Sr. J.C. apresenta sinais de choque hipovolémico (FC 138 bpm, palidez, pele fria, sonolência). Apirético. Informada Cirurgia que deu indicação para colher sangue para Hemograma, realizar TAC e iniciar Gelofundina 500 ml. Colhido sangue para hemograma e colocada Gelofundina 500 ml em perfusão. Marcado TAC de controlo e requisitada (antecipadamente) uma unidade de Concentrado Eritrocitário. 13H – O Sr. J.C. foi realizar TAC acompanhado pelo Cirurgião e Enfermeiro. TAC revelou aumento da laceração renal para 1 cm. Cirurgião contactou UCIP para transferir cliente (vaga a partir das 16H). 14H – O Sr. J.C. mantém sinais de choque hipovolémico. Resultado de Hemograma revelou Hemoglobina de 7 mg/dl. Informada Cirurgia que deu indicação para iniciar unidade de Concentrado Eritrocitário (TA: 110/50 mmHg, FC: 140 bpm, T: 36 º C, FR: 17 cpm). 16H – O Sr. J.C. terminou perfusão de unidade de Concentrado Eritrocitário (TA: 103/54 mm Hg, FC: 137 bpm, T: 36 ºC, FR: 18 cpm). Foi transferido para a UCIP, acompanhado pelo Enfermeiro.

Tabela 3 – Exame Secundário – recolha de informação e observação sistematizada.

Durante o Exame Secundário, foram realizadas as seguintes intervenções de enfermagem:

• Ø Monitorização dos Sinais Vitais de hora a hora;
• Ø Avaliação do Estado de Consciência;
• Ø Avaliação da Glicémia Capilar duas vezes no turno;
• Ø Monitorização do Balanço Hídrico de hora a hora (tabela encontra-se no Anexo II, página 35);
• Ø Verificação da permeabilidade do sistema de drenagem vesical de hora a hora (em caso de coágulos fazer lavagem vesical);
• Ø Verificação e registo das características da urina;
• Ø Vigilância dos Sinais de Hemorragia e Choque Hipovolémico;
• Ø Vigilância da evolução de Hematoma;
• Ø Vigilância dos Sinais de Peritonite (dor abdominal, distensão abdominal com rigidez, náuseas, vómitos, febre, mal-estar);
• Ø  Avaliação de Sinais de Infecção (acesso venoso periférico e algália);
• Ø Promoção do conforto do cliente.

2. PLANO DE CUIDADOS – UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS POLIVALENTE

Diagnóstico de Enfermagem	Resultado de Enfermagem	Intervenções de Enfermagem
16/02/09 Choque Hipovolémico Actual	18/02/09 Nenhum Choque Hipovolémico	• Monitorizar [sinais vitais]; • Monitorizar Choque Hipovolémico [sinais]; • Incentivar Ingestão de Líquidos [adequada]; • Controlar Ingestão e Eliminação de Líquidos (Balanço Hídrico); • Vigiar Hemorragia; • Monitorizar [estado neurológico]; • Gerir Medicação.
16/02/09 Hemorragia Actual	18/02/09 Nenhuma Hemorragia	• Vigiar Hemorragia [sinais]; • Monitorizar [sinais vitais]; • Monitorizar [estado neurológico]; • Observar Pele e Mucosas; • Monitorizar Urina; • Gerir Medicação.
16/02/09 Stress Por Mudança de Ambiente Actual	18/02/09 Stress Por Mudança de Ambiente Diminuído	• Determinar Stress; • Escutar Indivíduo; • Tranquilizar Indivíduo; • Estabelecer uma Ligação com Indivíduo; • Incentivar [presença da] Família; • Promover Autonomia; • Demonstrar Disponibilidade; • Promover Adaptação do Indivíduo à Unidade de Cuidados Intensivos: - Descrever [equipa multidisciplinar]; - Descrever Serviço; - Descrever [rotinas e cuidados]; • Promover [ambiente calmo]: - Diminuir [intensidade da luz]; - Diminuir Ruído; - Restringir [número de visitas].
16/02/09 Dor Actual	18/02/09 Dor Actual	• Monitorizar Dor [com a escala das faces ou numérica]; • Promover Conforto; • Gerir Medicação, Analgésico; • Informar o Indivíduo sobre Controlo da Dor; • Posicionar Indivíduo; • Promover [ambiente calmo]: - Diminuir [intensidade da luz]; - Diminuir Ruído; - Restringir [número de visitas]. • Incentivar Indivíduo a Comunicar Dor; • Demonstrar Disponibilidade
16/02/09 Eliminação Urinária Comprometida	18/02/09 Eliminação Urinária Comprometida	• Determinar Padrão de Eliminação Urinária; • Medir Urina [diariamente]; • Registar [características] da Urina; • Incentivar Ingestão de Líquidos [adequada]; • Controlar Ingestão de Líquidos; • Gerir Medicação;
16/02/09 Perfusão dos Tecidos Comprometida	18/02/09 Perfusão dos Tecidos Comprometida	• Monitorizar [sinais vitais] • Observar Pele/Mucosa; • Incentivar Ingestão de Líquidos [adequada]; • Controlar Ingestão de Líquidos; • Posicionar Frequentemente; • Incentivar a Mobilidade na Cama.
16/02/09 Conhecimento Sobre a Saúde Diminuído	18/02/09 Conhecimento Sobre a Saúde Aumentado	• Determinar Conhecimento Sobre a Saúde; • Apreciar Disponibilidade para Aprender; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo sobre o Processo Patológico; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo e Família sobre Exame [exames complementares de diagnóstico]; • Ensinar/Educar/Instruir sobre Tratamento o Indivíduo / Família; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo sobre Medicação; • Validar Conhecimento Sobre a Saúde; • Incentivar o Indivíduo [a colocar dúvidas].
16/02/09 Hematoma Actual	18/02/09 Hematoma Actual	• Monitorizar [sinais vitais]; • Medir Hematoma; • Vigiar Hematoma; • Posicionar o Cliente; • Promover Conforto; • Aplicar [gelo]; • Gerir Medicação;
16/02/09 Imagem Corporal Comprometida	18/02/09 Imagem Corporal Melhorada	• Determinar a Imagem Corporal do Indivíduo; • Escutar Indivíduo; • Estabelecer uma Relação com Indivíduo; • Explorar [Meios de Valorização Pessoa]; • Conversar com Indivíduo sobre [implicações] da Imagem Corporal; • Solicitar apoio da Família na Adaptação; • Demonstrar Disponibilidade; • Promover Equilíbrio do Status Psicológico.
16/02/09 Risco de Infecção		• Monitorizar [sinais vitais]; • Lavar Mãos; • Tratar com Técnica; • Vigiar Integridade da Pele; • Vigiar Sinal de Infecção [no local de inserção] do Cateter Venoso; • Vigiar [permeabilidade] do Cateter Venoso; • Manter [permeável] o Cateter Venoso; • Trocar Penso do Cateter Venoso [quando perder integridade]; • Vigiar Sinal de Infecção [no local de inserção] do Cateter Urinário; • Vigiar [permeabilidade] do Cateter Urinário; • Manter [permeável] o Cateter Urinário; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo sobre Infecção; • Gerir Medicação.
16/02/09 Risco de Padrão de Sono [Comprometido]		• Identificar Padrão de Sono do Indivíduo; • Ensinar/Educar/Instruir/Treinar o Indivíduo sobre Técnica de Relaxamento; • Promover Conforto; • Promover [ambiente calmo]: - Diminuir [intensidade da luz]; - Diminuir Ruído; - Restringir [número de visitas]. • Posicionar Indivíduo; • Gerir Medicação.
16/02/09 Risco de Coping Ineficaz		• Determinar Coping do Indivíduo; • Demonstrar Disponibilidade; • Estabelecer uma Ligação com Indivíduo; • Escutar Indivíduo; • Facilitar a Adaptação do Indivíduo à Unidade de Cuidados Intensivos; • Tranquilizar Indivíduo; • Promover [ambiente calmo]; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo e Família sobre o Processo Patológico; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo e Família sobre Exame [exames complementares de diagnóstico]; • Ensinar/Educar/Instruir o Indivíduo sobre Medicação.

3. REFLEXÃO FINAL

Crê-mos que, ao longo deste trabalho, alcança-mos com sucesso todos os objectivos gerais e específicos que estabelece-mos na introdução do mesmo. A estrutura do mesmo permite contextualizar a situação de emergência, intercalando-a com a fundamentação teórica.

O obstáculo mais significativo na elaboração deste trabalho foi criar uma história a partir da informação dada pela Enf.ª M.ª De Lurdes Almeida. O facto de não termos (ainda) a experiência prática da organização e funcionamento de um Serviço de Urgência, dificultou-nos a estruturação da observação sistematizada do exame secundário. A possibilidade de lesões e graus foi, também, um factor de indecisão quanto à lesão do cliente.

Analisando o trabalho final, concluímos que os traumatismos, pelo seu impacto em estruturas essenciais do organismo, põe em risco a vida daqueles que os sofrem. Embora a sua gravidade dependa da localização, da extensão e gravidade da lesão, a equipa de emergência, principalmente, a equipa de enfermagem assume um papel fundamental. A magnitude e complexidade das intervenções nos doentes traumatizados requerem uma abordagem sistematizada e coerente, capaz de se reformular de acordo com a evolução de cada situação.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Ø Conselho Internacional de Enfermeiros, CIPE Versão 1.0 – Classificação para a Prática de Enfermagem, Genebra, 2005, ISBN: 92-95040-36-8;
• Ø PHIPPS, W.J.; SANDS, J.K; MAREK, J.F, Enfermagem Médico-Cirúrgica – Conceitos e Prática Clínica, Volume I. Loures: Lusociência, 2003. ISBN: 972-8383-65-7
• Ø SHEEHY, S. - Enfermagem de Urgência – Da Teoria à Prática. Loures: Lusociência, 2001. ISBN: 972-8383-16-9;
• Ø SWEARINGEN, P.L.; KEEN, J.H., Manual de Enfermagem de Cuidados Intensivos – Intervenções de Enfermagem Independentes e Interdependentes. Loures: Lusociência, 2001. ISBN: 972-8383-52-5;
• Ø “Trauma do Aparelho Gênito-Urinário”, site consultado a 21 de Fevereiro de 2009 em http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_aparelho_gu_1.htm.

ANEXO 1

1.TIPOS DE LESÕES NOS TRAUMATISMOS GENITOURINÁRIOS

1.1. Rim

Raffaelli e Gava (2000: 1) referem que as lesões renais são as mais comuns de todos os traumatismos do sistema genitourinário.

Estas lesões classificam-se em:

Ø Contusas, que são provocadas por acidentes de viação e quedas;

Ø Penetrantes, que são provocadas por armas brancas e armas de fogo e geralmente requerem uma intervenção cirúrgica. Qualquer ferida na área do flanco deve ser considerada como uma causa de lesão renal até que se prove o contrário.

A AAST (SHEEHY: 2001, 348) apresenta a Classificaçãode traumatismos renais:

Ø Grau I – Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo. Sem laceração parênquimatosa;

Ø Grau II – Hematoma peri-renal não expansivo. Laceração do córtex renal com profundidade inferior a 1 cm. Sem ruptura extravasamento urinário;

Ø Grau III – Laceração parênquimatosa superior a 1 cm estendendo-se ate a medula renal Sem ruptura do sistema colector ou extravasamento urinário;

Ø Grau IV – Laceração atinge córtex, medula e sistema colector. Lesão da artéria ou veias renais segmentares, com hemorragia contida;

Ø Grau V – Várias lacerações de grau IV. Rim completamente fragmentado o pedículo com desvascularização renal.

A AAST apresenta-nos também a mesma classificação segundo dividida em classes, apresentando uma imagem para cada uma (figura 2).

1.2. Uréter

Raffaelli e Gava (2000: 1), afirmam que no uréter o traumatismo mais comum é a ferida penetrante causada por arma de fogo ou branca, não se aplicando por isso ao nosso caso clínico. No entanto são raras as vezes, mas é possível ocorrer a contusão do uréter. Este órgão pode ser lesado no decorrer de manobras invasivas ou mesmo após a realização das mesmas (exemplo: histerectomia – há perigo de laqueação dos ureteres quando se faz a laqueação das artérias uterinas).

O próprio tratamento cirúrgico de feridas penetrantes pode causar lesão do uréter. As lesões mais frequentes causadas por traumatismos no uréter são:

Ø Avulsão (ruptura do uréter);

Ø Laceração;

Ø Laqueação.

No traumatismo ureteral podem existir poucos sinais precoces, como hematúria franca ou microscópica. Os sinais tardios podem ser: febre e desconforto abdominal e no flanco.

1.3. Bexiga

Neste órgão as lesões mais comuns são as seguintes (Raffaelli e Gava, 2000: 2):

Ø Bexiga “teardrop” – um hematoma bilateral comprime a bexiga, que fica com o formato de pêra nos exames imagiológicos;

Ø Contusão – a lesão atinge a parede vesical e a região perivesical, sem ruptura do órgão. Geralmente secundaria a traumatismos não penetrantes;

Ø Ruptura – existe uma solução de continuidade na parede vesical. Geralmente associada a traumatismos penetrantes ou a traumatismos provocados por desaceleração.

1.4. Uretra

Segundo Raffaelli e Gava (2000: 2), a uretra masculina divide-se em uretra posterior (uretra prostática + uretra membranosa) e uretra anterior (uretra bulbar + uretra peniana).

O trauma uretral ocorre quase que exclusivamente no sexo masculino, já que a uretra feminina, devido à sua extensão e disposição anatómica, raramente é acometida pelos traumatismos.

Normalmente estão associados a fractura pélvica, como diástase da sínfise púbica.

A uretra posterior geralmente é lesionada devido aos grandes traumas da bacia com fracturas e luxações. As lesões iatrogénicas, assim como os ferimentos penetrantes, podem ocorrer em qualquer porção da uretra.

A uretra anterior é geralmente lesionada devido a um trauma directo, a chamada “queda à cavaleiro “.

No traumatismo uretral existe incapacidade para urinar espontaneamente, hemorragia uretral, sensibilidade prostática, hematúria microscópica ou franca, dor e sensibilidade dos órgãos genitais.

Os traumatismos da uretra posterior são divididos em três tipos:

Ø Tipo I - (quando a uretra se encontra intacta) existe uma ruptura dos ligamentos pubo-prostáticos e desvio da bexiga no entanto sem ruptura da uretra;

Ø Tipo II - (uretra mantêm continuidade) existe uma ruptura dos ligamentos pubo-prostáticos e extravasamento na uretra membranosa para o espaço pélvico;

Ø Tipo III - (ruptura completa da uretra) existe uma ruptura dos ligamentos pubo-prostáticos e extravasamento na uretra membranosa para o períneo.

Os traumatismos da uretra anterior podem ocorrer na sequência de quedas por “cavalgamento” como já foi referido anteriormente. Como ocorre na uretra anterior é dividido em três tipos:

Ø Tipo I - que ocorre contusão e risco de estenose tardia;

Ø Tipo II - onde existe ruptura parcial e hematoma do escroto e períneo;

Ø Tipo III - onde existe ruptura completa.

1.5. Pénis

Raffaelli e Gava (2000: 2) referem que pode ocorrer fractura dos corpos cavernosos apenas quando o pénis está em erecção. O hematoma subcutâneo é uma das lesões e pode ser resolvido com analgesia e gelo. A fractura do pénis necessita de intervenção cirúrgica imediata exploratória onde ocorre desbridamento necrótico. A amputação peniana é tratada através de reimplantação (se o tempo de isquémia for inferior a 18 horas) ou de reparação local. A perda de pele peniana por lesão evulsiva ou queimadura é tratada com enxerto cutâneo de espessura parcial.

As contusões que afectam o períneo ou o pénis são causadas por uma abertura excessiva das pernas. O tratamento é de manutenção com compressas frias, descanso e elevação.

4.6. Escroto

Segundo Raffaelli e Gava (2000: 2), a lesão do escroto dá-se geralmente por contusão e pode causar luxação do testículo, ruptura testicular e/ou hematoma escrotal subcutâneo. Uma das lesões do escroto mais comum é a torção do testículo, sendo das mais graves e exigindo actuação rápida.

2. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Segundo Raffaelli e Gava (2000: 2), os exames complementares de diagnóstico realizados num traumatismo genitourinário, são os seguintes:

Ø Uretrografia Retrógrada: permite visualizar se existe ou não rotura uretral.

Ø Cistografía: Caso não seja vista qualquer rotura na uretrografia retrógrada, recorre-se à cistografia de forma a determinar a existência de extravasamento intraperitoneal ou extraperitoneal, através de radiografias.

Ø Urografia de eliminação / pielografia intravenosa (PIV): O contraste administrado por via endovenosa possibilita a visualização das estruturas normais ou lesadas dos rins, ureteres ou bexiga, através de radiografias.

	Figura 3 - Pielografia Intravenosa (PIV) in http://www.mdconsult.com/das/patient/body/1209187922/0/1041/19245_es.jpg)

É importante verificar se existe história de alergia ao iodo, alimentos que contenham iodo ou contraste. Após este teste é fundamental uma hidratação adequada e, por vezes, diuréticos que permitem facilitar a eliminação de produto de contraste.

Ø Ecografia Renal: Comprova a presença ou ausência de acumulação de líquidos, coágulos sanguíneos e lesão estrutural do tracto urinário inferior.

Ø Imagiologia com radioisótopos: Após a injecção endovenosa de um radioisótopo, permite pesquisar as estruturas danificadas e as alterações no fluxo sanguíneo renal. A excreção da substância demora de seis a vinte e quatro horas.

Ø Valores de Urémia: Mede a fracção da ureia. A disfunção renal provoca uma excreção insuficiente de ureia, elevando os resíduos azotados no sangue. No traumatismo renal, a ureia pode estar aumentada no sangue também por catabolismo orgânico ou desidratação. Os valores regulares encontram-se inferiores a 50 mg/dl.

Ø Níveis de Creatinina Sérica: O nível de creatinina avalia a lesão renal com mais precisão do que o da ureia. A produção de creatinina é constante de dia para dia porque a produção é proporcional à massa muscular. A creatinina é filtrada espontaneamente no glomérulo e tem uma reabsorção mínima, o que faz com que a sua excreção seja proporcional à taxa de filtração glomerular. O valor normal é de 0,7 – 1,5 mg/dl.

Se existir uma rotura intraperitoneal da bexiga, pode surgir hipercaliemia, hipernatrémia, uremia e acidose em consequência da reabsorção da urina da cavidade peritoneal.

Ø Testes de depuração renal: Os testes de depuração renal determinam a extensão da lesão através da avaliação da filtração, reabsorção e secreção renal e do fluxo plasmático renal. A creatinina, a inulina e a ureia são as substâncias habitualmente testadas

Ø Radiografia do rim-uréter-bexiga: Avalia a posição, tamanho, estrutura e defeitos do rim e do tracto urinário inferior. Os resultados anormais são o hematoma retroperitoneal, fracturas das costelas inferiores ou da pelve, corpos estranhos, deslocamento de órgãos ou acumulação de líquidos.

Figura 4 – Radiografia aos rins in (http://www.crpii.com.br/imagens%20internet/urografia.jpg)

Ø Tomografia Axial Computadorizada (TAC): Pode revelar hematomas, lacerações renais, enfarte renal ou extravasão de urina. A TAC com contraste assinala laceração do rim e revela oclusão renal. É o método de preferência para estudar a vítima de traumatismo renal grave.

	Figura 5 – Tomografia Axial Computadorizada in(http://www.hgni.saude.gov.br/fotos/foto_tomo.jpg)

Ø Angiografia Renal: Injecção arterial de um meio de contraste, permite reconhecer a lesão do pedículo renal, o enfarte renal, o hematoma intra-renal, lacerações e destruição renal, através da radiografia.

É importante avaliar a hipótese de alergia do cliente ao produto de contraste e manter uma hidratação adequada durante e após a intervenção.

Ø Ressonância Magnética (RMN): Clarifica a abordagem cirúrgica necessária em situações como a lesão traumática uretral e possibilita estimar a extensão da lesão.

 

Figura 6 – Angiografia Renal in

(http://www.embolution.com.br/img/emboloterapia/figura_25_turim.jpg)

ANEXO 2

1.BALANÇO HÍDRICO

Durante as 24 horas na urgência, registou-se o seguinte balanço hídrico (tabela 4):

ENTRADAS	SAÍDAS
2400 cc Fluidoterapia	600 cc Urina
150 cc Antibioterapia
412 cc Analgesia
Total = 2962 cc	Total = 600 cc
BALANÇO HÍDRICO – 2362 cc

	Tabela 4 – Balanço Hídrico.