Consentimento Informado

A declaração Universal dos Direitos Humanos tem-se constituído como o fundamento da ética nas sociedades plurais e secularizadas, valorizando a dignidade da pessoa humana. Esta por sua vez é um marco direccional às intervenções do Homem. Torna-se imperativa a questão do que é ético ou não, perante uma grande evolução tecnológica.

Por outro lado é também reconhecida a liberdade de poder de decisão do doente, que deve ser percebido como um ser autónomo, possuidor de crenças, valores que devem ser respeitados. Este indivíduo jamais deverá ser considerado como um instrumento, mas sim, como um fim em si mesmo.

Princípios de ética biomédica:

O exercício da liberdade ética individual apresenta-se como um valor absoluto, a respeitar, assim como a vida, em particular a humana.

Nas sociedades ocidentais, no contexto da prestação de cuidados, verifica-se uma diminuição do poder do médico em relação à decisão clínica, que passou a ser, inicialmente, influenciada por toda a equipa de cuidados de saúde e mais recentemente pelo doente e pela sua família.

Considera-se que subjacentes a todas as acções humanas se situa uma dimensão ética, que as avalia como correctas ou não, tendo por padrão os valores socialmente aceites, contudo cada pessoa tem uma visão diferente do que é o certo ou errado, daí tenham sido apresentados por Beauchamp e
Childress um conjunto de princípios que seriam a base ética dos cuidados de saúde, que orientariam o desempenho no contexto clínico. Esses princípios são: a autonomia, a benefeciência, a não-maleficiência, a justiça e a vulnerabilidade, que não possuem nenhuma hierarquia e devem ser interpretados de acordo com a singularidade de cada situação.

O principio do respeito pela autonomia refere-se ao exercício de liberdade da pessoa e surge extremamente associada à dignidade humana. Embora as decisões tomadas livremente por cada pessoa devam ser valorizadas, estas não devem ir contra a o valor da dignidade, a vida e o respeito por esta. No contexto dos cuidados de saúde, para que este princípio seja constatado a ” voz do doente deve fazer-se ouvir”.

Esta situação pode apenas ser verificada há relativamente pouco tempo. Anteriormente não existia qualquer partilha de informação. Apenas era valorizado o princípio da beneficência o que evidenciava um grande paternalismo, ou seja o clínico actuava de acordo com o que lhe parecia melhor para o doente.

A noção de que poderiam existir diferentes concepções no que diz respeito aos valores geraram a necessidade do doente fazer valer o seu direito à autodeterminação. Não obstante também deve ser verificado um respeito pela autonomia do profissional de saúde.

Actualmente o que se pretende é que exista um respeito pela decisão do doente visando o melhor para este, evitando que fique prejudicado.

O princípio da justiça diz respeito a uma distribuição justa de recursos na sociedade, o que se torna bastante complexo no contexto da prestação de cuidados de saúde. Robert Nozick considera que a situação de doença só é injusta quando advém de uma acção voluntária de outra pessoa. Sendo que esta tese não é bem aceite na Europa ocidental.

O princípio da vulnerabilidade dá ênfase ao facto de algumas pessoas, tais como, deficientes mentais, doentes em coma, crianças, etc, demonstrarem uma grande fragilidade perante a sua situação física ou psicológica, o que pode colocar alguns limites no exercício do poder de autonomia e dar primazia ao princípio da beneficência na prestação de cuidados.

O consentimento informado mantém uma íntima ligação com a autonomia que por sua vez se baseia na dignidade humana.

O conceito de consentimento informado é relativamente recente, mas forma emitidos diversos documentos sobre este tema, como a Declaração de Genebra (1948), o Código de Nuremberga, a Declaração de Helsínquia, que salientam a necessidade de uma consentimento voluntário para as intervenções realizadas ao doente. Sendo assim, o enfermeiro terá uma elevada responsabilidade para com as necessidades e desejos do doente e, equilibrando os direitos do doente, como individuo autónomo, com os interesses da sociedade, como referencial colectivo. (Serrão, citando Freitas (1992)).

Esta revolução nos cuidados de saúde, levou a uma nova postura na relação com o doente, sendo o cerne desta o respeito pela autonomia e, dignidade do doente, enquanto sujeito portador de direitos. Como tal, a decisão terapêutica descentra-se do profissional de saúde, para ser partilhada com o doente, permitindo ao doente exprimir a sua vontade, em participação activa no seu plano de cuidados, sendo possuidor de informações, pelo qual os enfermeiros têm a responsabilidade de promover a sua capacidade para pensar, decidir e agir.

A OMS, em 1985, afirma a necessidade da livre vontade do paciente para qualquer intervenção médica. (Serrão, 1998)

Para que um consentimento seja considerado válido são necessárias algumas condições, a pessoa deve ser considerada competente. Tratando-se de um adulto, este deverá estar consciente, mentalmente competente e não estar sob qualquer tipo de coerção.

Segundo Beauchamp e Childress (1994), citados por Serrão, o consentimento informado é constituído por cinco elementos distintos: competência, comunicação, compreensão, voluntariedade e consentimento. São estas as pedras basilares para que o consentimento seja considerado válido. A pessoa só pode dar um consentimento informado se for competente para agir, se receber a informação completa, se compreender a mesma informação, se decidir voluntariamente, e ainda, se consentir a intervenção.

- Competência

Este conceito reporta para a capacidade de alguém efectuar uma determinada tarefa, esta competência varia de contexto para contexto, sendo intimamente relacionado com o foco da tarefa. Ou seja, a competência para decidir está ligada à decisão a ser tomada.

Nos cuidados de saúde, a deliberação de quem é competente para decidir, é estabelecida por uma linha arbitrária, que se baseia na capacidade do exercício da autodeterminação da pessoa. Se a incompetência é devida a uma causa reversível, como a dor, ou efeito da medicação, o objectivo dos profissionais de saúde deve ser o de restituir ao doente a capacidade para decidir sobre si. Todos os adultos passam por fases de incompetência transitória, sendo esta mais vincada com a idade avançada ou, doença que afecte a estrutura psicológica da decisão. Caso esta incompetência seja permanente, as decisões devem ser tomadas por um legítimo representante, que substitui a vontade da pessoa.

A necessidade de determinação do nível de competência é fundamental na prática clínica, tendo em consideração que o conceito de competência não pode ser considerado um continuum, correspondendo ao ser ou não capaz de realizar determinada tarefa. Assim sendo, esta determinação mostra-se fundamental para proteger os doentes das decisões que possam tomar e, que não sejam do seu melhor interesse.

-Voluntariedade

Por vezes, uma pessoa que é considerada globalmente competente, pode não o ser em determinada ocasião específica, como por exemplo, quando uma pessoa está doente pode não estar totalmente competente para decidir, visto existir uma influência clara na sua liberdade de decisão. Nestes casos, compete ao profissional de saúde avaliar o grau de perturbação, no sentido de perceber se a decisão da pessoa possa ou não, estar a ser influenciada por determinados factores perturbadores.

O nível de competência está relacionado com a capacidade para compreender e processar a informação e para raciocinar sobre as consequências de uma acção. Quando a pessoa perde algumas destas capacidades, a sua competência para decidir, consentindo ou recusando uma acção, fica comprometida. Assim, a pessoa deverá estar livre de qualquer influência exterior, nomeadamente de forças manipuladoras ou coercivas.

Contudo, pode haver, também, interferência na vontade da pessoa e, assim, na sua capacidade de decisão, por factores inerentes ao próprio sujeito. De acordo com a tradição kantiana de autonomia, a pessoa só é livre para decidir quando se encontra no uso pleno da sua racionalidade, sem constrangimentos emocionais, passionais ou de outra natureza.

Comunicação da informação, recomendação e compreensão

No âmbito da obtenção do consentimento informado, uma decisão deve ser respeitada se e só se: a) o sujeito tiver a capacidade para compreender a informação material; b) for capaz de fazer um julgamento sobre essa informação; c) elaborar mentalmente uma resposta; d) comunicar livremente o seu desejo ao profissional de saúde ou à equipa de investigação.

O recurso à utilização de testes empíricos para determinar o standard de incompetência é, por vezes, uma necessidade clínica. Segundo Albert Jonsen (1999), o nível de capacidade requerida para tomar decisões varia com o grau e probabilidade de risco, com a extensão e a probabilidade de beneficio e com o consentimento e a recusa.

Esta forma de avaliação em que o nível de competência exigível deve ser avaliado de acordo com a situação e, melhor, de acordo com os riscos e benefícios envolvidos, é designada, segundo Beauchamp e Childress, como uma “estratégia de escala deslizante”, em que é o profissional de saúde o responsável por fazer essa avaliação.

O doente deverá ser informado com a maior acuidade possível, contudo, o desnível de conhecimento técnico e científico, muitas vezes, impede que tal se verifique. Assim, informar o doente através de uma linguagem acessível, que lhe seja familiar, não utilizando termos demasiado técnicos e explicando os riscos mais prováveis é fundamental para uma verdadeira tomada de decisão por parte do doente.

Segundo Albert Jonsen (1999) é necessário construir uma “aliança terapêutica”, isto é, um respeito mútuo, conseguido através de um clima acolhedor – de segurança e tranquilidade – para que exista uma verdadeira relação de confiança. Desta forma, o doente poderá tomar uma decisão fundamentada e segura, consentindo ou não a intervenção proposta ou a inclusão num projecto de investigação (Reys, 1996).

Neste sentido, deverá ser fomentada a promoção do respeito pela autonomia e individualidade da pessoa doente, e é fundamental não esquecer que uma tomada de decisão não é somente uma actividade racional mas é algo que envolve intuição, valores, preferências e, frequentemente, muita emoção.

Contudo, existem alguns profissionais que não concordam com o direito do doente ao consentimento informado, defendendo não ser clinicamente benéfico e que a informação dada ao doente poderá ser prejudicial em termos psicológicos.

Decisão, autorização

No exercício da medicina clínica a obtenção de consentimento explícito é obrigatória quando a intervenção incorrer num risco superior ao mínimo. Isto porque, no decorrer da relação clínica intervenções comuns que se consideram sem risco considerável estão implicitamente autorizadas – consentimento implícito.

O chamado “termo de responsabilidade” pode ser eticamente equivalente a um documento de consentimento informado, se forem verificados os elementos atrás descritos. (Competência, Comunicação, Compreensão, Voluntariedade, Consentimento).

Contudo, a mera assinatura do cliente ou do seu legítimo representante, embora possa ser considerado como responsável no plano formal, carece de suporte éticamente válido. Também o consentimento testemunhado, escrito ou oral, não apresenta maior validade ética pelo facto de ser presenciado por uma terceira parte, ou seja uma terceira pessoa.

u Informação prejudicial

Existem determinadas situações que a transmissão pode ser notoriamente lesivo/prejudicial para o doente. Então, acontece por vezes, que o profissional de saúde, tendo subjacente o princípio da beneficência, pode omitir parte ou a totalidade da informação.

Este “privilégio terapêutico” só deve ser utilizado em casos excepcionais, como algumas doenças psiquiátricas ou cardíacas, que pela sua natureza, sejam agravadas com a transmissão da informação.

É importante diferenciar o “privilégio terapêutico” do desconforto psicológico associado ao desvendar da verdade no caso de doenças graves com prognóstico reservado. Nestas situações existe sempre um grau de ansiedade elevado, contudo este não deve ser utilizado como motivo para que a verdade não seja transmitida num clima de afecto e compreensão.

Outra situação em que a informação não deve ser transmitida, é no caso do próprio doente o pedir, ou seja, quando se trata da expressão da sua vontade em não ser informado. Nestas situações o profissional de saúde pode invocar considerações de beneficência para respeitar e fazer respeitar a vontade do doente. Trata-se pois, do exercício do direito à autodeterminação da pessoa doente, sendo um direito seu (o direito de não ser informado).

No caso de doente em estado terminal o respeito pela sua autodeterminação faz-se através da utilização de documentos de cuidados avançados. Este documento – o testamento vital, surgiu com o objectivo do doente explicitar a sua recusa informada de intervenções médicas que prolongam artificialmente na vida. Posteriormente permitiu seleccionar os tratamentos pretendidos pelo doente, desde que medicamente indicados.

1. A utilização destes documentos de cuidados avançados:

¨ Pode promover a relação com o doente, dado que favorece o diálogo com a equipa de saúde numa fase de competência;

¨ Tem força jurídica nos EUA e em alguns países europeus, visto que exprime na forma escrita a vontade do doente;

¨ Pode obrigar os profissionais de saúde a tratamentos inúteis por má interpretação do documento.

Assim, para além deste documento, sugeriu-se que o doente nomeasse um legítimo representante que auxiliasse a equipa de saúde a decidir de acordo com os valores preferenciais do paciente. Porém, a existência destes documentos escritos não deve em nenhum caso substituir a relação com o doente.

u Que fazer quando não é possível obter o consentimento, livre e esclarecido?

A Convenção de Bioética da Europa idealiza certas soluções alternativas de acordo com o melhor interesse do doente.

1. Situações de Urgência:

Não há hipótese de obter o consentimento, visto a pessoa encontrar-se momentaneamente incapacitado. Assim o profissional de saúde deve agir tendo em conta o princípio da Beneficência, presumindo o consentimento.

Em situações em que o doente está transitoriamente incompetente e deu apenas o consentimento parcial (para determinado acto), mas pode ver a sua situação agravada pela não obtenção de consentimento para uma intervenção adicional, é igualmente legítimo a presunção do consentimento.

2. Doação de Órgãos para transplantação (após a morte):

Nestas situações presume-se o consentimento, visto que o sentir geral da população vai de encontro a este bem social – a promoção da saúde e da vida. Sendo por isso eticamente legítima a utilização dos seus órgãos para transplantação.

Por outro lado, a ordem jurídica portuguesa atesta esta realidade, concedendo a possibilidade de qualquer cidadão mostrar o seu dissentimento inscrevendo-se no Registo Nacional de Não-Dadores. Assim, após a morte do doente os seus órgãos não são transplantados.

3. Menores de Idade

Os menores de idade são geralmente considerados incapazes de dar um consentimento válido, sendo os seus pais ou tutores que dão o consentimento para os tratamentos médicos ou a participação em protocolos experimentais, dentro dos padrões éticos.

A participação de crianças em investigação, rege-se por critérios específicos, visto que as crianças só podem participar neste tipo de estudo se da experimentação advenha benefício directo para a criança e os riscos sejam mínimos.

Quando o melhor interesse da criança não está de acordo com a decisão dos pais, o médico pode requerer judicialmente uma petição que lhe permita efectuar o tratamento adequadamente. Por exemplo, as Testemunhas de Jeová, pois estas não autorizam uma transformação de sangue numa situações que se entendem possivelmente fatais para a criança.

Segundo a Convenção de Bioética do Conselho da Europa Art.6 – “a opinião do menor deve ser tida progressivamente em consideração, em proporção à sua idade e grau de maturidade”.

Assim, quando o adolescente tem capacidade de discernimento é legítimo que seja envolvido no processo de decisão, devendo os pais partilhar o consentimento com o seu filho quando este atingiu um grau de compreensão e inteligência que lhe permita apreciar o que é proposto. Neste caso o consentimento é considerado válido eticamente.

O Código Penal Português, no seu artigo 38- 3 , considera que, a partir dos 14 anos de idade, o adolescente dispõe já de capacidade de discernimento que lhe permita uma decisão válida no plano ético.

4. Adultos com deterioração mental

Pessoas com deterioração mental (por ex.: demência) não têm capacidade para dar o seu consentimento válido, pelo que nestas circunstâncias, e na ausência de representantes legais, o profissional de saúde deve agir de acordo com o princípio da beneficência e sempre que possível de acordo com as preferências do doente. Caso não seja possível conhecer as preferências, deve agir em favor da preservação da vida (melhor interesse) ou da promoção do bem-estar do doente.

5. Adultos com doença mental

No caso de doença mental (por ex.: depressão) o doente pode ter condições de dar o seu consentimento informado. Contudo se a perturbação for demasiado grave, a ponto de não permitir uma decisão competente, o consentimento pode ser obtido junto dos seus representantes legais.

No internamento compulsivo, em que o doente não é considerado competente para tomar decisões, recusa o tratamento e é considerado um perigo para si próprio e para os outros, a terapêutica poderá ser efectuada contra a sua vontade, de acordo com a recente lei da saúde mental.

Em relação à participação de doentes mentais em projectos de investigação a Declaração de Madrid (1996) refere que estes doentes são particularmente vulneráveis e que devem ser tomadas precauções adicionais para salvaguardar a sua integridade física e mental, especialmente quando se trata de uma investigação não terapêutica.

O consentimento deverá ser obtido em conformidade com a capacidade de decisão do doente e a sua recusa em participar ou abandonar a investigação deverá ser respeitada. Nos casos mais graves o consentimento pode ser obtido através dos representantes legais.

Conclusão:

Observou-se ao longo dos últimos tempos uma mudança de paradigma na prestação de cuidados que é em parte reflectida pela necessidade da existência de consentimento informado. Para que este seja verificado é necessário que exista competência na tomada de decisão, informação adequada e inexistência de coerção. Ser-se competente para decidir assenta na capacidade de compreender a informação, decidir face às escolhas possíveis e transmitir essa decisão. Quando não se consegue obter este consentimento o técnico de saúde age de acordo com a doutrina do interesse do doente. Quando são os representantes legais a decidir estes devem guiar-se pelos valores e crenças do doente e não pelos seus interesses.

Novas perspectivas

u Todas as acções humanas apresentam uma dimensão ética subjacente que as transforma em certas ou erradas indo de encontro aos valores da sociedade. Contudo, cada pessoa atribui significações diferentes a essas acções, daí, emerge a necessidade de se criarem princípios que possam reger os cuidados de saúde. Destacam-se o respeito pela autonomia, beneficência, não-maleficência, justiça e vulnerabilidade.

u Se existir um respeito por estes princípios a pessoa poderá exercer a sua liberdade ética individual, que se apresenta como um valor fundamental.

u O conceito de consentimento informado adquire significado e torna-se perceptivo na prática de enfermagem, ao se verificar por parte do enfermeiro um respeito pele autonomia e dignidade do doente bem como através do respeito pelo princípio da beneficência.

u É necessário o doente tomar conhecimento, a partir do profissional de saúde, sobre toda a informação necessária para assegurar a capacidade autónoma e esclarecida de pensar, agir e, decidir em relação aos cuidados que lhe vão ser prestados.

u O recurso à utilização de testes empíricos para determinar o standard de incompetência é, por vezes, uma necessidade clínica, existindo escalas de avaliação da demência, testes de avaliação do nível intelectual, testes de avaliação da memória, da compreensão e da coerência.

u Esta forma de avaliação em que o nível de competência exigível deve ser avaliado de acordo com a situação e, melhor, de acordo com os riscos e benefícios envolvidos, é designada, segundo Beauchamp e Childress, como uma “estratégia de escala deslizante”, em que é o profissional de saúde o responsável por fazer essa avaliação.

u Quando não é possível a obtenção do consentimento por parte do indivíduo doente, como no caso de menores de idade, pessoas com perturbação mental ou situações de emergência, o profissional de saúde deve agir tendo em conta o melhor interesse do paciente.

Aspectos significativos

u O consentimento informado implica:

- Dar informação clara, pertinente e, necessária ao doente, para que este possa decidir;

- O doente esteja consciente, competente e autónomo na decisão;

- Respeito pela autonomia e dignidade do doente;

- Considerar o indivíduo com capacidade de decisão;

- Estabelecer uma relação onde o doente é um elemento activo;