1 – Introdução
No âmbito do Ensino Clínico VI – Saúde Comunitária I, foi-nos proposto a realização de um trabalho no Centro de Saúde de Tábua, o qual pretende averiguar a Avaliação da Qualidade das Consultas de Enfermagem a Doentes Hipocoagulados. Assim sendo, foi em torno deste tema que se desenvolveu este trabalho, que nos transmite de uma forma clara, precisa e directa qual terapêutica anticoagulante oral e as múltiplas situações que a exigem tais como fibrilhação auricular, próteses valvulares cardíacas e o tromboembolismo venoso; as principais complicações que advêm da terapêutica anticoagulante oral, tais como a hemorragia, que é determinada pela intensidade do efeito da hipocoagulação, pelas características do doente, pela utilização concomitante de fármacos que interferem com a homeostase e pela duração da terapêutica.
Pretende-se então, que o enfermeiro adeqúe conhecimentos para desempenhar um papel preponderante na educação para a saúde e determinação do INR dos doentes hipocoagulados seguindo determinados procedimentos padrão, com o intuito de fazer um correcto acompanhamento de cada doente e obter assim resultados favoráveis para a saúde do doente hipocoagulado.
Deste modo, com a realização deste trabalho, temos como objectivos:
Pretende-se então, que o enfermeiro adeqúe conhecimentos para desempenhar um papel preponderante na educação para a saúde e determinação do INR dos doentes hipocoagulados seguindo determinados procedimentos padrão, com o intuito de fazer um correcto acompanhamento de cada doente e obter assim resultados favoráveis para a saúde do doente hipocoagulado.
Deste modo, com a realização deste trabalho, temos como objectivos:
Realizar uma breve revisão teórica sobre a temática;- Elaborar um questionário que contenha os procedimentos padrão;
- Inquirir os enfermeiros sobre as suas práticas no âmbito da consulta dos hipocoagulados;
- Estabelecer algumas recomendações baseadas nos dados obtidos.
2 – AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
2.1 – IDENTIFICAÇÃO DO problema
Cada vez mais há a necessidade de uniformizar procedimentos em Enfermagem na tentativa de aumentar a qualidade dos cuidados de enfermagem.
Posto isto surgiu a necessidade no Centro de Saúde de Tábua de avaliar o modo de actuação dos diferentes profissionais de enfermagem numa consulta ao doente hipocoagulado.
Surge, por isso, este trabalho de investigação com objectivo não só de uniformizar condutas mas também para servir de base científica para posterior consulta por parte dos profissionais de enfermagem.
Cada vez mais há a necessidade de uniformizar procedimentos em Enfermagem na tentativa de aumentar a qualidade dos cuidados de enfermagem.
Posto isto surgiu a necessidade no Centro de Saúde de Tábua de avaliar o modo de actuação dos diferentes profissionais de enfermagem numa consulta ao doente hipocoagulado.
Surge, por isso, este trabalho de investigação com objectivo não só de uniformizar condutas mas também para servir de base científica para posterior consulta por parte dos profissionais de enfermagem.
2.2. – ANTICOAGULANTES ORAIS (AO)
Os mais usados são os derivados Cumarínicos, Acenocumarol (Sintrom) e a Varfarina (Varfine).
2.2.1 – Mecanismo de acção
Os AO têm uma estrutura semelhante à da vitamina K, antagonizando a acção da mesma na síntese de factores de coagulação II, VII, IX e X, impedindo que a vitamina K se transforme e possa tomar parte na carboxilação hepática (através da qual os factores de coagulação e os inibidores de proteínas passam a proteínas activas capazes de transportar cálcio).
2.2.2 – Indicações
Segundo LAVAREDA, AMARAL e SILVA (2001), as indicações dos AO são:
· Tratamento da trombose venosa profunda;
· Prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, imobilização prolongada, neoplasias do pulmão e do aparelho digestivo, doentes com idade superior a 40 anos sujeitos a cirurgia ortopédica, abdominal, pélvica ou toráxica;
·
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Quadro 1 – Indicações dos anticoagulantes orais 2.2.3 Efeitos secundários Os mais comuns são as hemorragias principalmente na pele e mucosas do tubo digestivo e sistema urinário. Na opinião de LAVAREDA, AMARAL e SILVA (2001), a hematúria assintomática é o acidente mais frequente; acontecem ainda equimoses, epistáxis e gengivorragias. Segundo SÁNCHEZ e SÁNCHEZ (2004), pode ainda ocorrer necrose cumarínica afectando zonas com tecido subcutâneo abundante (nádegas e coxas), sendo necessário suspender a medicação e administrar proteína C reiniciando posteriormente o tratamento lentamente. Pode ainda haver uma hipopigmentação dolorosa na zona lateral e plantar dos dedos dos pés – síndrome de dedo purpúreo. Além disto pode acontecer intolerância digestiva, hipersensibilidade, diarreia urticária e embriopatia varfarínica. 2.2.4 – Contra-indicações ROCA e LÓPEZ (2007) dizem que existem dois tipos de contra-indicações, as absolutas e as relativas. Absolutas: · Diáteses hemorrágicas; · Hemorragia activa, incluindo: v Úlcera sangrante v Neoplasias ulceradas v Retinopatia hemorrágica · Hemorragia intracraniana prévia ou risco da mesma (tumores, cirurgia); · Aneurisma intracerebral; · Aneurisma dissecante; · Hipertensão arterial grave não controlável (Tensão Diastólica >120). Relativas: · Doenças Hepáticas ou renais graves; · Coagulopatias; · Cirurgia recente do sistema nervoso central ou oftalmológico; · História anterior de Hemorragias com AO; · Úlcera activa; · Alcoolismo; · Alteração do estado mental. Falta de colaboração; · Transtornos psiquiátricos com tendência ao suicídio; · Gravidez; · Pericardite com derrame, endocardite bacteriana. 2.2.5  Quadro 2 – Interacções medicamentosas |
Segundo ROCA e LÓPEZ (2007), para monitorizar o efeito da terapêutica utiliza-se o INR, obtido a partir do tempo de protrombina (T.P). Realiza-se juntando tromboplastina (factor tecidular) e cálcio a um plasma anticoagulado com citrato. Mede-se o tempo que demora a formar-se o coágulo, este é determinado de forma automática pelos coagulómetros.
Na opinião de BRIGDEN (1997), o INR foi desenvolvido para padronizar os resultados do T.P. A padronização era necessária porque são usadas como reagentes, em todo o mundo, muitas tromboplastinas diferentes para realizar o T.P e elas variam na sua resposta ao efeito coagulante da Varfarina. Isto leva a diferenças importantes, dependendo de o T.P ser referido em segundos ou como razão de T.P.. Actualmente, apenas se utilizam dois intervalos terapêuticos para o resultado do INR. O limite2,0 a 3,0 é utilizado na maioria das indicações clínicas.
Na opinião de BRIGDEN (1997), o INR foi desenvolvido para padronizar os resultados do T.P. A padronização era necessária porque são usadas como reagentes, em todo o mundo, muitas tromboplastinas diferentes para realizar o T.P e elas variam na sua resposta ao efeito coagulante da Varfarina. Isto leva a diferenças importantes, dependendo de o T.P ser referido em segundos ou como razão de T.P.. Actualmente, apenas se utilizam dois intervalos terapêuticos para o resultado do INR. O limite
INR (International Normalized Ratio):
“Incorpora um factor de correcção, o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI) para cada tromboplastina; A OMS (Organização Mundial de Saúde) designou uma tromboplastina de referência internacional, com um ISI=1; INR = (tº protrombina da amostra / tº protrombina normal) ISI”
“Incorpora um factor de correcção, o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI) para cada tromboplastina; A OMS (Organização Mundial de Saúde) designou uma tromboplastina de referência internacional, com um ISI=1; INR = (tº protrombina da amostra / tº protrombina normal) ISI”
ROCA e LÓPEZ (2007, p.10)
O INR tem como vantagens incluir valores compatíveis entre os laboratórios, proceder a uma dosagem mais regular de Varfarina diminuindo assim o risco de hemorragia ou de trombose e permite relatosmais regulares de ensaios clínicos e outras pesquisas. Para obter o valor do INR pode-se utilizar um coagulómetro portátil, que é de fácil utilização pela equipa de enfermagem. Esta análise requer uma gota de sangue total por punção capilar e a leitura é feita ao fim de 60 segundos. Se o nível de INR for excessivamente baixo (havendo risco trombótico) ou pelo contrário for excessivamente elevado (havendo risco hemorrágico) em relação ao nível desejado, o médico deverá corrigir eventuais desvios e ajustar a dose do medicamento de maneira a voltar ao INR ideal, tendo em conta a situação de risco.
INR | AJUSTE |
1,1 – 1,4 | 1º dia: juntar 10-20% da DST (dose semanal total) |
Semanalmente: aumentar a DST em 10-20% | |
Voltar: 1 semana | |
1,5 – 1,9 | 1º dia: juntar 5-10% da DST |
Semanalmente: aumentar 5-10% a DST | |
Voltar: 2 semanas | |
2,0 – 3,0 | Sem alterações |
Voltar: 4 semanas | |
3,1 – 3,9 | 1º dia: diminuir 5-10% da DST |
Semanalmente: diminuir 5-10% a DST | |
Voltar: 2 semanas | |
4,0 – 5,0 | 1º dia: não tomar a Varfarina |
Semanalmente: diminuir a DST em 10-20% | |
Voltar: 1 semana | |
> 5,0 | Parar a Varfarina até INR 3.0 |
Voltar: diariamente |
Quadro 3 – Normas para o “ajuste” da dose da varfarina - INR alvo: 2,3- 3,0
Fonte: Avanços em anticoagulação. Postgraduate Medicine
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