Infertilidade (Parte I)

A reprodução é a “função (do grupo das funções da vida vegetativa) que permite aos seres vivos produzirem outros semelhantes, mantendo-se a espécie” (Diciopédia 2005, Porto Editora Multimédia). Apesar de ser uma função comum a todos os seres vivos, a reprodução, por vezes, torna-se um acontecimento biologicamente impossível, nomeadamente no ser humano. Esta realidade impôs desde cedo vários desafios à ciência: a identificação das diversas causas de infertilidade e respectivo tratamento e ainda o desenvolvimento de métodos e técnicas que permitissem aos casais inférteis a produção de descendência.
É exactamente sobre este último desafio colocado à ciência, a reprodução medicamente assistida, que o nosso trabalho vai incidir.
Primeiramente daremos uma pequena introdução sobre a infertilidade e suas causas o que nos remeterá para o próximo ponto do trabalho, as técnicas de reprodução medicamente assistida. Falaremos ainda das técnicas complementares que são essenciais para que a fecundação e normal desenvolvimento do embrião possa acontecer, sendo este o objectivo fundamental de todo o processo.
Seguidamente faremos um breve apontamento acerca dos riscos que a concepção assistida comporta.
Por fim, procederemos a uma pequena reflexão acerca da situação em Portugal no que concerne a este assunto e ainda abordaremos de forma ténue a faceta bioética de todo este tema.


Infertilidade

Geralmente a comunidade médica considera que um casal é infértil e passível de ser submetido a exames de diagnóstico quando, após um ano de relações sexuais, pelo menos duas vezes por semana, não consegue procriar, naturalmente sem o uso de nenhum método contraceptivo.


Cerca de 52% dos casos de infertilidade estão associados à mulher. As causas mais comuns são:
-       Distúrbios hormonais que impeçam ou dificultem o crescimento e a ovulação;
-       Problemas nas trompas de Falópio por infecções cirúrgicas;
-       Endometriose;
-       Laqueação das trompas;
-       Muco cervical que impede a passagem dos espermatozóides;
-       Tumores ováricos;
-       Tumores hipotalâmicos e hipofisários;
-       Produção excessiva de androgénios;
-       Disfunções da tiróide;
-       Hipogonadismo hipogonadotrópico (Síndrome de Kallman);
-       Anorexia nervosa.
As principais doenças causadoras de infertilidade são: doença do ovário poliquístico (PCOD), doença inflamatória pélvica, disfunção da fase luteínica, doença obstrutiva tubárica, doença genéticas (síndrome de Tunner), atresia folicular acelerada entre outras.

No Homem, a infertilidade está relacionada com os seguintes problemas:
-       Diminuição do número de espermatozóides;
-       Pouca mobilidade dos espermatozóides;
-       Espermatozóides anormais;
-       Ausência da produção de espermatozóides;
-       Vasectomia;
-       Disfunção sexual;
-       Problemas endócrinos como hipopituitarismo e síndrome de Cushing;
-       Problemas testiculares como a síndrome de Klinefelter e atrofia das células germinais.
-       Problemas testiculares adquiridos como orquite viral, infecção por Mycoplasma, exposição a drogas;
-       Problemas no transporte de esperma, como a obstrução dos epidídimos ou dos canais deferentes e cancro da próstata.
Após o casal efectuar os exames solicitados pelos médicos para determinação das causas da infertilidade, e depois da avaliação destes por parte da equipa médica, será escolhido o procedimento que melhor se adequa ao problema detectado.3

Reprodução Medicamente Assistida

Desde que em 1978 foi noticiado que o obstetra Patrick Steptoc e o biólogo Robert Edwards trouxeram ao mundo Louise Brown, o primeiro bebé-proveta resultante da técnica de fecundação in vitro, cerca de um milhão e meio de bebés nasceram, em todo o mundo, de casais estéreis. Ao mesmo tempo, as técnicas de reprodução assistida experimentaram um forte desenvolvimento na maioria dos países desenvolvidos, existindo hoje ainda várias técnicas, sejam elas com recurso a medicamentos, técnicas laboratoriais de manipulação e selecção de gâmetas e embriões ou com recurso a cirurgia.
Técnicas de Reprodução Assistida

Inseminação Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination)
Esta técnica é empregada em casos de incapacidade de ejaculação, distúrbios de ovulação, alterações no muco cervical, que impeçam a livre penetração dos espermatozóides no útero, de terminadas alterações na qualidade do sémen, alterações nas trompas e endometriose.
A Inseminação Artificial consiste em depositar os espermatozóides, previamente capacitados em laboratório, no interior do útero, usando meios artificiais em vez de cópula natural.
Existe ainda outra modalidade que consiste na introdução dos espermatozóides no cérvix (inseminação intra-cervical).
Geralmente, realiza-se previamente a indução controlada da ovulação (ver página 11). Quando um oócito II é libertado, é realizada a transferência dos espermatozóides do parceiro ou doador para o útero, utilizando um fino cateter sem qualquer anestesia ou internamento. Na inseminação, os espermatozóides são separados do líquido seminal, através de centrifugação, já que como são colocados acima do orifício interno do colo do útero, o líquido seminal, que funciona como meio de transporte para os espermatozóides, não é necessário. O líquido seminal é substituído por um meio de cultura adequado.
A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio.
Neste processo não é necessário repouso para além dos 30 minutos que se seguem à inseminação ou modificação da vida pessoal.
As hipóteses de sucesso desta técnica são de aproximadamente 18 a 20%.

Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro Fertilization)
Esta técnica, também denominada “bebé-proveta”, pelo facto de a fecundação ocorrer no exterior do corpo feminino, em laboratório, foi uma das grandes conquistas no tratamento da fertilidade.
A IVF é indicada em casos de lesão das trompas, gravidez ectópica, laqueação irreversível das trompas de Falópio, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente.
Esta técnica divide-se em várias fases. Primeiramente, faz-se uma indução da ovulação, para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vários oócitos II, fazendo-se uma monitorização do crescimento folicular através de uma ecografia transvaginal.Depois de colhidos os gâmetas, o próximo passo é realizar a fertilização dos oócitos II num meio de cultura que simula o ambiente das trompas. Os espermatozóides são colocados em contacto com os oócitos para que um deles penetre a zona pelúcida. Os óvulos e espermatozóides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual são examinados ao microscópio. Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de fecundação normal, ou seja, a presença de dois pró-núcleos.
De seguida procede-se à recolha dos oócitos II, que pode ser feita através de dois processos: aspiração transvaginal ou laparoscopia (ver página 10).Devido à aspiração folicular, o teor de progesterona produzido é insuficiente para que ocorra a posterior implantação do embrião, daí que seja necessário administrar progesterona intramuscular, oral ou vaginal à paciente.
Os zigotos com um ou mais de dois pró-núcleos são rejeitados já que resultam em embriões geneticamente alterados.
Os óvulos fertilizados são incubados no mesmo meio de cultura durante 48 horas até que atinjam o estado de embrião com 6-8 células.
De seguida, o melhor embrião é transferido para o útero através de um cateter especial de plástico com monitorização ecográfica (a FIV é também designada FIV-ET (Embryo Transfer). Por vezes, vários embriões são transferidos para o útero para aumentar as hipóteses de implantação e gravidez.
Cerca de duas semanas após a transferência embrionária, realizam-se testes de gravidez, medindo-se os níveis de hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana) no sangue.
A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez já é de 15%.