Histeroscopia

 

O Homem desde sempre se preocupou em encontrar novas soluções que lhe garantissem a resolução dos seus problemas de saúde bem como o aumento da qualidade de vida. A busca incessante das respostas para inúmeras questões tem conduzido à evolução da ciência e da técnica ao longo dos séculos.

O século XX foi marcado pelo incremento, em larga escala, de novas técnicas cirúrgicas, o que possibilitou a melhoria da saúde dos cidadãos em geral.

De entre as várias técnicas cirúrgicas, destacam-se as cirurgias minimamente invasivas, que, tal como o nome indica, pretendem que o aceso às cavidades do corpo humano seja realizado com o mínimo traumatismo, viabilizando o tratamento eficaz, seguro, menos doloroso e com redução da taxa de internamento dos doentes. A cirurgia minimamente invasiva pode dividir-se em três principais grupos, nomeadamente: a endoscopia, a laparoscopia e a SILS.

A Endoscopia traduz-se pela introdução de uma câmara acoplada a uma fonte de luz através de cavidade, podendo ser a cavidade oral, nasal, anal, vaginal, peniana ou através de incisões na pele. Os materiais utilizados possuem um canal de trabalho que permitem introduzir instrumentos cirúrgicos com vista, não só ao diagnóstico, mas também ao tratamento da patologia em questão.

A Laparoscopia define-se como a realização de duas ou mais incisões de cerca de 3 cm, que permitem a introdução de materiais cirúrgicos para o acesso à cavidade que se pretende intervencionar; tal é possível através da distensão da mesma, com um gás-CO2- e também pela introdução de uma câmara acoplada a uma fonte de luz, permitindo a visualização da cavidade.

A SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) trata-se de conseguir realizar uma cirurgia através de uma incisão única de cerca de 20 cm, actualmente é mais utilizada na cirurgia abdominal e ginecologia; a grande vantagem é que apenas com uma única e pequena incisão poderão ser utilizados vários materiais cirúrgicos, permitindo uma recuperação mais rápida e menos dolorosa do doente.

Todas estas técnicas cirúrgicas permitem a sua gravação em suporte digital tal como vídeos, fotos e transmissão on line para todo o mundo, possibilitando que o cirurgião realize um replay”da técnica que utilizou. Tal facto constitui uma mais valia no ensino a estudantes e profissionais, bem como na discussão das técnicas no seio da comunidade científica e, em última análise, a melhoria contínua das técnicas aplicadas.

Torna-se assim evidente a exigência técnica e cientifica dos profissionais que trabalham na especialidade de bloco operatório. Em termos gerais, o bloco é um ambiente fechado, arrefecido, muitas vezes escurecido, o que, no global, por si só constitui um ambiente adverso de trabalho, onde são permanentemente necessárias atenção e respostas imediatas às necessidades hemodinâmicas do doente, bem como à manutenção do ambiente perioperatório seguro.

O bloco operatório e o respectivo internamento constituem assim um contexto que exige dos profissionais uma extensa lista de saberes técnicos, teóricos, científicos e humanos, que devem ser adequados aos constantes avanços da medicina; estes profissionais são obrigados a reciclarem os seus saberes nos vários domínios, recorrendo à formação continua e em serviço.

Os objectivos da presente apresentação são incrementar os conhecimentos dos enfermeiros do internamento e bloco de Ginecologia sobre a técnica da histeroscopia e reflectir sobre os respectivos cuidados de enfermagem no período pré, intra e pós operatório.

Para tal recorre-se à breve descrição história da evolução da histeroscopia, bem como da anatomia do aparelho reprodutor feminino e a fisiopatologia dos miomas, pólipos uterinos e espessamento do endométrio. Seguindo-se a descrição cirúrgica e a exposição do material necessário para a realização da técnica.

Finalmente a reflexão sobre os cuidados dos profissionais de enfermagem no pré, intra e pós cirúrgico.

1. HISTÓRIA
Evolução da histeroscopia, através da enumeração de datas importantes neste contexto.
1806 – Philipp Bozzii inspecionou a uretra com uma cânula de duplo lúmen; um Lúmen fazia a transmissão da luz de uma vela e o outro era para a observação da estrutura propriamente dita.
1853 - Antoine Jean Desormeaux desenvolveu um sistema de lentes e espelhos com o auxílio de uma vela.
1865 – Désormeaux produz o primeiro cistoscópio
1869 – Pantaleoni faz a primeira histeroscopia. Isola e cauteriza um pólipo uterino com nitrato de prata.
Nomes que contribuíram para o avanço tecnológico do método da histeroscopia:
1898 – Duplay e Clado
1908 – David
1914 – Heineberg
1925 – Rubin
1926 – Seymour
1927 – Van mikulicz
1928- Gauss
1934 – Schroeder
1937 – Segond
1952 - Forrestier, Gladu e Valmiere empregaram um cilindro de quartzo para transmitir com eficiência a luz da fonte de luz para a extremidade distal do endoscópio
Hopkins e Kapany introduziram a tecnologia das fibras ópticas na endoscopia.
1954 – Mohri e Mohri
1956 – Norment
1958 – Palmer
1962 – Silander
1966- Marleschki
1970 – Edstrom e Fernstrom
1971- Lindemann e Mohr
1972 – Porto, Gaujoux e Vulmiere
1975 – Iglesias
1976 – Lindemann, Siegler, Kemman e Hopkins
1877 – Max Nitze Utilizou um sistema de lentes para cistoscopia, permitindo a visão amplificada da uretra e da bexiga.
1978 – March e Sugimoto
1979 – Hamou idealiza o micro-histeroscópio com visão panorâmica de contacto
Anos 90 – Introdução do Sistema de electrocirúrgia Bipolar para a realização de intervenções cirúrgicas histeroscópicas.
Fonte: http://www.histeroscopia.med.br/hysteroscopy.htm (1998-2005)









2. ANATOMIA

O útero é um órgão em forma de pêra situado na cavidade pélvica entre a bexiga e o recto. Ele obtém grande parte do seu suporte a partir da fixação directa à vagina e de inserções indirectas noutras estruturas vizinhas, como o recto e o diafragma pélvico.

Ilustração 1- Anatomia

Fonte: NETTER, Frank M., Atlas de Amatomia Humana, 2ª ed. Porto Alegre: Artmed. 2000

O útero é sustentado, de cada lado, pelos ligamentos largos, redondos, cardeais e uterossacrais e o músculo elevador do ânus. Os cantos laterais superiores, os cornos uterinos, recebem as trompas de Falópio. O fundo do útero é a porção arredondada superior situada acima do nível das aberturas tubárias e imediatamente abaixo da margem pélvica. Em baixo, o corpo do útero junta-se ao colo. O corpo é separado do colo por um canal: o istmo. O colo situa-se na região das espinhas isquiátias. O corpo do útero comunica-se com o canal cervical no orifício interno. O istmo termina na porção vaginal do colo no orifício externo. Este por sua vez varia no aspecto podendo ser oval, redondo, em forma e fenda ou evertido.

O corpo uterino tem três camadas: a camada externa peritoneal, ou serosa, que é uma reflexão do peritoneu pélvico; o miométrio, ou camada muscular, que abriga os músculos involuntários, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos; e o endométrio, ou camada mucosa, que reveste a cavidade do útero.

(Rothrock, 2008).

As trompas uterinas formam um par e consistem num canal musculo-membranoso de cerca de 10 a 13 cm de comprimento, formando os canais através dos quais os óvulos são transportados ao útero a partir dos ovários. As superfícies externas das trompas são cobertas por peritoneu. As camadas internas são compostas de tecido muscular revestido por epitélio ciliado. Cada trompa recebe aporte sanguíneo a partir dos ramos das artérias uterina e ovárica e tem quatro partes. O infundíbulo em forma de trombeta, abre-se para a cavidade abdominal e possui projecções digitiformes denominadas fímbrias. A ampola forma mais de metade da tuba, tem paredes finas e é tortuosa. O istmo é cilíndrico e forma, aproximadamente, um terço da trompa. O resto da trompa é a porção uterina. Medindo aproximadamente 1 cm de comprimento, ela passa através da parede do útero. Foi proposta a teoria de que a transferência dos óvulos dos folículos rompidos para o útero é realizada através de alterações vasculares que ocorrem com a contracção das fibras de músculo liso da trompa. A acção peristáltica da camada muscular e o movimento ciliar impulsionaram os óvulos na direcção do útero. A trompa e ovário direitos estão em estreita relação com o cego e apêndice, a trompa e ovário esquerdos estão situados próximos da flexura da sigmóide. As trompas uterinas também localizam-se próximas dos ureteres.

Os ovários estão situados em cada lado do útero. Os ovários e as trompas são conhecidos colectivamente como os anexos. Cada ovário permanece dentro da fossa ovariana na parede lateral da cavidade pélvica e acima do ligamento largo. A extremidade anterior de cada ovário está fixada à camada posterior do ligamento largo por uma prega peritoneal (mesovário) e é suspensa pelo ligamento ovariano. (Rothrock, 2008).

Os ovários são pequenos órgãos em forma de amêndoa compostos por uma camada externa, conhecida como córtex, e uma camada vascular interna, conhecida como medula. A medula consiste num tecido conjuntivo que contém nervos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos. O ovário é coberto por epitélio, e não peritoneu. O córtex contém folículos ovarianos (de Graaf) em diferentes estádios de maturação. Depois da ovulação, o corpo lúteo origina-se a partir do folículo de Graaf que expeliu o óvulo.

Os ovários são homólogos dos testículos masculinos. Eles produzem óvulos depois da puberdade e também funcionam como glândulas endócrinas, produzindo hormonas como o estrogénio, segregados pelos folículos. O estrogénio controla o desenvolvimento das características sexuais secundárias e inicia o crescimento do revestimento do útero durante o ciclo menstrual. A progesterona, que é segregada pelo corpo lúteo, é essencial para a implantação do óvulo fertelizado e par ao desenvolvimento embrionário.

Os ligamentos uterinos são os ligamentos largo, redondo, cardeal e uterossacral. O peritoneu pélvico estende-se lateralmente, para baixo, e posteriormente a partir de cada lado do útero. Uma prega dupla do peritoneu pélvico forma as camadas do ligamento largo, encerrando o útero. Estas camadas separam-se para cobrir o soalho e os lados da pelve. A trompa uterina localiza-se dentro da extremidade livre do ligamento largo. A margem livre da divisão superior do ligamento largo, localiza-se imediatamente abaixo da trompa uterina, é denominada de mesossalpinge. O ovário repousa posterior ao ligamento largo. Os ligamentos redondos são bandas fibromusculares ligadas ao útero. Cada ligamento redondo passa à frente e, lateralmente, entre as camadas do ligamento largo para entrar no anel inguinal profundo. (Rothrock, 2008).

Os ligamentos cardeais são compostos de tecido conjuntivo com fibras musculares lisas e fornecem forte sustentação ao útero. Os ligamentos uterossagrados são uma continuação posterior do tecido peritoneal. Os ligamentos passam posteriormente até o sacro em cada lado do recto.

A vagina é um tubo musculomebranoso rugoso. Através dela flui o sangue menstrual proveniente do útero, serve como órgão para as relações coitais e é a porção terminal do canal do parto. A parede anterior mede 6 a 8 cm de comprimento e a parede posterior entre 7 a 10 cm. A parede anterior da vagina está em proximidade à bexiga e à uretra. A parede posterior inferior é anteriormente adjacente ao recto. A porção superior da vagina situa-se acima do soalho pélvico e é cercada pelos músculos elevadores do ânus.

O colo do útero consiste numa porção supravaginal que é estreitamente associada à bexiga e aos ureteres, e uma porção vaginal que se projecta para baixo e para trás, para dentro da cúpula vaginal. A projecção do colo dentro da cúpula vaginal divide a cúpula em quatro regiões, chamadas fórnices: anterior, posterior, lateral direito e lateral esquerdo.

O fórnice posterior está em contacto com o peritoneu do fundo do saco de Douglas. O septo retovaginal está situado entre a vagina e o recto. O tecido conjuntivo denso que separa a parede anterior da vagina da uretra distal é chamado septo uretrovaginal.

Ilustração 2 - Anatomia Uterina

Fonte: NETTER, Frank M., Atlas de Amatomia Humana, 2ª ed. Porto Alegre: Artmed. 2000

3. CIRURGIA

Ilustração 3 – Camadas da Parede Uterina

A histeroscopia é a visualização endoscópica da cavidade uterina e orifícios tubários. Um histeroscópio de fibra óptica é introduzido vaginalmente e ajuda no diagnóstico e tratamento de doença intra-uterina. As indicações comuns para a histeroscopia cirúrgica incluem avaliação de hemorragia uterina anormal, como possível ablação endometrial, localização e remoção de dispositivo intra-uterino ( DIU) “perdido”, avaliação da infertilidade, diagnóstico e tratamento cirúrgico de aderências intra-uterinas, verificação de leiomiomas submucosos ou pólipos endometriais, ressecção de septos uterinos ou leiomiomas submucosos, esterelização tubária e ressecção de sinéquias. (Panazzolo & Grando, 2007)

A laparoscopia pode ser feita em associação à histeroscopia para avaliar o contorno externo do útero. As contra-indicações à histeroscopia diagnostica ou operatória incluem infecção pélvica, malignidade cervical e, nalgum casos, hemorragia intensa.

Ressalta-se que a histeroscopia pode ser efectuada em ambulatório e permite o diagnóstico e resolução de problemas relacionados com a cavidade uterina. A intolerância da doente e/ou o tipo e extensão do problema ditam a necessidade de efectuar esta técnica no contexto de bloco operatório e sob anestesia geral. (Op. cit.)

As patologias mais frequentes são os pólipos uterinos, os miomas, sinéquias, septo uterino e hemorragia uterina anormal.

Os pólipos são estruturas que se originam como uma área de hiperplasia focal na camada basal do endométrio e adquirem um crescimento localizado que se estende para cima através da camada funcional para se projectarem na cavidade uterina.

Os pólipos crescem em resposta ao efeito proliferativo dos estrógeneos, que não pode ser revertido pelo uso de progestinas, apesar do seu crescimento não ser totalmente dependente de estrógeneos. De realçar que os pólipos surgem nas usuárias e não usuárias de terapêutica hormonal.

Os pólipos são mais frequentes em mulheres multíparas e o pico etário situa-se entre os 40 e os 50 anos. Os principais sintomas são as hemorragias anormais e infertilidade. Embora geralmente benignos, ocasionalmente um foco de malignidade pode ser encontrado. O desenvolvimento de pólipos é frequente nas doentes que submetidas a tamoxifeno. (Op. cit.)

Ilustração 4 - Útero Normal Vs Útero com Pólipos

O mioma é um tumor benigno do musculo uterino, constituindo o tumor mais frequentemente diagnosticado nas mulheres. O mioma é submucoso quando apresneta toda ou alguma parte da lesão desenvolvida para o interior da cavidade uterina. Os sintomas mais frequentes são hemorragia anormal, dor pélvica, infertilidade e abortos de repetição.

A miomectomia por histeroscopia está indicada na ressecção de miomas submucosos. De realçar que são contra-indicações para este procedimento cirúrgico nos casos de carcinoma do endométrio, infecções pélvicas e dificuldade na distensão da cavidade uterina. Pode ser necessário mais do que um tempo cirúrgico para a ressecção do mioma. (Panazzolo & Grando, 2007)

Ilustração 5 - Útero Normal Vs Útero com miomas submucosos

As sinéquias são aderências uterinas como consequência de processos infecciosos intra-uterinos ou após procedimentos cirúrgicos como a curetagem uterina. Esta patologia pode manifestar-se como padrão menstrual anormal, infertilidade ou abortos de repetição. (Panazzolo & Grando, 2007)

Ilustração 6 - Útero Normal Vs Útero com Sinéquias

O septo uterino é uma anomalia congénita resultante de uma defeciência na absorção dos canais de Muller conduzindo à divisão da cavidade uterina. Este é o tipo de malformação uterina ais frequente e também facilmente tratável por histeroscopia.

Ilustração 7 - Útero normal Vs Útero septado

A hemorragia anormal uterina é a causa mais frequente para realização de histeroscopia. Este método permite por um lado o diagnóstico, e por outro a possível ressecção da parede uterina e recolha de fragmento para análise. (Panazzolo & Grando, 2007)

4. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

Tal como todos os procedimentos cirúrgicos a histeroscopia/ressectoscopia comporta riscos e possíveis complicações.

Uma importante complicação potencial relacionada com esta técnica é o extravasamento de líquido usado para distender a cavidade uterina. O extravasamento pode conduzir à hiponatrémia e edema pulmonar, pelo que é importante o controlo das entradas e saídas de líquidos da cavidade uterina. (Rothrock, 2008).

Assim sendo recomenda-se o uso máximo de 6 L de soro, uma intervenção cirúrgica menor que 45 min e um deficit de entradas e saídas hídricas de 500 ml no máximo. (Panazzolo & Grando, 2007)

As infecções como endometrites e salpingites também são descritas como potenciais complicações e finalmente lesões do colo do útero, que na maioria dos casos acaba por cicatrizar espontaneamente, mas em casos mais extremos poderá ser necessária correcção cirúrgica.

(Rothrock, 2008).

Overload - passagem excessiva de líquido para a corrente sangüínea, provocando diluição, hiponatremia, hipertensão arterial e edema pulmonar; no pós-operatório poderá apresentar hipotensão e confusão mental. Ocorre principalmente quando o tempo cirúrgico é prolongado, pressão de distensão elevada, profundidade do miométrio ressecado acima de 4 mm e na fase secretora do ciclo menstrual, pela maior vascularização do endométrio.

Anafilaxia (solução de Hyskon).

Encefalopatia (glicina).

Hiperglicemia (dextrose e sorbitol).

Hemólise (água destilada).

Condução de corrente elétrica (soro fisiológico).

Embolia gasosa.

Infecciosas (média de 7 por 1000 intervenções, sendo raras na diagnóstica)

Endometrite.

Salpingite.

Doença inflamatória pélvica.

Traumáticas

Trauma cervical (laceração pela pinça de colo ou durante a dilatação).

Trauma uterino (perfuração, ocorrendo mais freqüentemente na intervenção cirúrgica).

Trauma intestinal, vesical, ureter e grandes vasos (direto ou indireto, sendo este ocasionado por eletrocoagulação).

Hemorrágicas (intra e pós-operatória)

Sinequia

Hematometra, criptomenorréia e dor cíclica (ocorre principalmente na ablação total do endométrio)

Gravidez (têm sido relatados casos de gravidez após ablação do endométrio, podendo ocasionar inserção placentária anormal e crescimento intra-uterino retardado)

Malignidade uterina (há um potencial risco de alteração maligna numa área de endométrio oculta após ablação dele)

Dolorosa (as pacientes ansiosas, nuligestas e menopausadas são mais suscetíveis à sensação dolorosa na intervenção diagnóstica, sendo portanto indicada uma sedação ou analgesia)

Reação vagal

Bradicardia.

Alterações sensoriais.

Lipotimia.

Parada cardíaca.

Anestésicas

Reações alérgicas.

Arritmia cardíaca.

Convulsões.

Falhas terapêuticas (nos casos de ablação do endométrio ficam ao redor de 10 a 20 %, independente da técnica)

Podemos ainda considerar como complicação a não realização da intervenção, devido principalmente a estenose cervical ou sangramento significativo impedindo a visão.

Freqüentemente ocorre após a intervenção cirúrgica um corrimento vaginal por duas a quatro semanas, sem odor e autolimitado.

A intervenção diagnóstica é extremamente segura. A intervenção cirúrgica associa-se a mais complicações devido à utilização de meios de distensão líquida, de instrumentos pontiagudos, da corrente elétrica monopolar, do laser e da anestesia.

A histeroscopia, como todo procedimento invasivo, pode apresentar complicações, algumas de gravidade. No entanto, são pouco freqüentes, variando entre 0,5 a 10 por 1000 intervenções.

5. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO

Desinfecção

Algaliação (ou esvaziamento vesical- menos usual)

Aplicação de espéculo ou valvas vaginais.

Preensão do colo com pinça de Pozzi

Histerometria (se aplicável)

Dilatação do colo uterino com vela de Hegar (se aplicável)

Aplicação de histeroscópio para visualização da cavidade uterina.

Dilatação da cavidade uterina com SF (mínimo Sup a 45 mmHg, máximo mediante os valores da TA média para não extravasar fluidos através das trompas).

Ressecção endometrial ou excisão de mioma, pólipo, etc.

Verificação da Hemostase

Encaminhamento de produto para análise

Verificação de BH

6 MATERIAL NECESSÁRIO

6.1. Material de vídeo

 Câmara de vídeo e processador

Ilustração 8 - Câmara de Vídeo e Processador Olympus OTV-SP1

 Monitor

Ilustração 9 - Monitor Olympus

 Fonte de luz fria

Ilustração 10 - Fonte de luz fria olympus CLV

 Cabo de luz fria

Ilustração 11 - Cabo de luz fria olympus

7.2. Outro material

 Irrigador ou manga de pressão

Ilustração 12 – I rrigador: Hamou Endomat - Karl Storz

Ilustração 13 - Manga de pressão com manómetro de 1 litro

Aspirador

Fonte de energia bipolar

Ilustração 14 – Versapoint Gynecare

7.3. Material disposable/reesterelizável

Se Histeroscopia	Se Ressectoscopia
Histeroscopio	Ressectoscopio
Óptica de 30º 2,9 mm	Óptica de 30º 5 mm
Sistema de Soro	Sistema de Irrigação
Eléctrodos bipolares - twizzle e spring	Electrodo de ressectoscopia
Sonda de Esvaziamento	Algália e saco de esvaziamento

Soro fisiológico 0,9%

Manga de protecção de câmara

Instrumentos telescópicos de trabalho para histeroscopia

Espéculo metálico ou valvas vaginais

Histerómero

Pinça pozzi

Velas de hegar (2-10)

Curetas

Taça para solução desinfectante

Pinça de cheron

Sonda de novak

Recipiente para produto

8. CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Pré –operatório

Esclarecimento de dúvidas/tranquilização

Aplicação de misoprostol* no fundo-saco-uterino

Preparação intestinal

Intra-operatório

Preparação do material

Posicionamento da doente: posição litotómica ou ginecológica.

Controlo de BH

Verificar níveis de pressão uterina em consonância com a TA

Se em contexto de ambulatório:

Traquilizar a doente

Pós operatório

Verificar BH

Sinais de edema pulmonar

Nível de sangramento

Controlo de algias

O QUE ESPERAR NO PÓS OPERATÓRIO

 

- Ligeira algia abdominal similar a “cólicas menstruais”

-Discreta hemorragia vaginal que pode durar entre 3 a 4 dias.

- A 1ª menstruação após a histeroscopia pode não vir na data prevista e não apresentar as características habituais.

9. MISOPROSTOL

O Misoprostol foi comercializado pela primeira vez em 1985. É vendido nas farmácias sob receita médica como Citotec ou Arthrotec. Este tem como finalidade a protecção das mucosas gástrica e duodenal, podendo ser utilizado como abortivo, para a indução do parto ou para a redução da hemorragia uterina no pós-parto.

Tem se verificado efeitos sinérgicos entre Misoprostol e outros fármacos como a ciclosporina A (diminuição da nefrotoxicidade e hipertensão), o Paracetamol e Etanol (diminuição da hepatotoxicidade) e AINEs (diminuição do efeitos secundários)

As contra-indicações incluem em utentes grávidas, lactentes, pode causar diarreia, utentes c epilepsia não controlada e utentes com doença da artéria coroaria e história de doença vascular cerebral, dado que pode provocar hipotensão.

Os possíveis efeitos secundários expectáveis são verificáveis ao nível gástrico (diarreia, cólicas abdominais, náuseas e vómitos), bem como tremores e hipertremia.

10. A SEXUALIDADE NO CONTEXTO CIRÚRGICO

No contexto da saúde, mais particularmente no internamento e bloco cirúrgico, há que considerar a sexualidade da mulher como um todo e não apenas a focalização na doença. Em 1975 a sexualidade foi considerada pela OMS, como uma componente dos cuidados de saúde, pelo que faz sentido a abordagem desta temática.

A sexualidade humana é uma realidade complexa que não pode ser definida apenas sob um único ponto de vista, dado que ela é o resultado da interacção entre vários factores, daí afirmar-se que a sexualidade humana é multidimensional (López & Fuertes, 1999).

Uma das dimensões da sexualidade é a biológica; por um lado verificam-se diferenças anatómicas entre ambos os sexos e também ao nível fisiológico, em que existem vários mecanismos neurológicos e endócrinos que possibilitam diferenças reprodutivas entre o homem e a mulher. Também ao nível cerebral existe uma diferença entre o homem e a mulher, possivelmente devido à acção do androgéneo pré-natal. A partir destas diferenças se determinam os papéis de género onde assenta a identificação sexual. Ressalta-se igualmente, na dimensão biológica, os aspectos físicos ligados às doenças, sobretudo ao nível ginecológico.

Uma outra dimensão da sexualidade igualmente importante é a sociocultural. As «culturas do sexo» são extremamente variáveis em termos das ideologias e valores contidos nelas, e nas formas em que os valores se integram no resto da cultura de que fazem parte. A cultura exerce uma influência importante e contínua na expressão das condutas sexuais.

Os comportamentos sexuais são igualmente comportamentos sociais, uma vez que quase sempre implicam outras pessoas. As normas e formas de regulação variam muito de umas sociedades para as outras, mas todas elas o fazem (Martín & Sánchez, 1997; López & Fuertes, 1999).

A dimensão interpessoal compreende a forma como o indivíduo apreende determinadas habilidades sociais, motivações e normas sociais através do processo de socialização. (Martín & Sánchez,1997).

A sexualidade no âmbito da Ginecologia Cirúrgica assume-se como um assunto de extrema relevância dado que a doente expões ao máximo a sua intimidade sexual; por um lado o seu corpo físico é exposto a variada observações e intervenções terapêuticas, por outro, enfrenta a necessidade de partilhar com os profissionais parte dos seus hábitos ligados À intimidade e sexualidade.

A mulher sente-se fragilizada, não só do ponto de vista físico, devido à patologia, mas também do ponto de vista psicológico, dado que este contexto provoca uma crise na vida da pessoa, à qual deverá encontrar estratégias de coping positivo.

Os profissionais de saúde deverão estar atentos nesta fase à sexualidade da mulher, pelo que é premente a adopção de atitudes facilitadoras de respostas adaptativas ao momento de crise.

Por conseguinte, deverão ser garantidas a privacidade e o mínimo de exposição física da mulher, considerando-se todas as dimensões da sexualidade.

A colheita de dados constitui um factor facilitador de todo este processo, dado que permite a detecção de problemas, potenciais ou reais, viabilizando a definição de estratégias para a sua resolução.

A demonstração de disponibilidade para abordar a temática da sexualidade veicula a desconstrução de medos, mitos e preconceitos relativos à vivência da sexualidade, que poderão interferir com a recuperação e com a imagem sexual da mulher, ressalta-se o exemplo do medo de ficar com a vagina larga, do medo de ficar com a barriga oca, não poder continuar a dar ou ter prazer no decorrer do acto sexual., etc.

Em súmula o profissional de saúde deverá estar particularmente desperto e disponível para a abordagem deste assunto aquando a prestação de cuidados, considerando, em última análise que o Homem é um ser sexual e a sexualidade é comunicação, pelo que, quanto melhor forem a estratégias de comunicação adoptadas, maior a possibilidade de serem encontrados mecanismos de coping positivos nesta fase critica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fortner, K.; Szymanski, L.; Fox, H. & Wallach, E. (2009). Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins. 3ª edicação. Artmed. Brasil: São Paulo.

Rothrock, J. (2008). Cuidados de Enfermagem ao Paciente cirúrgico. 13ª edicação. Lusodidacta. Brasil:

http://www.histeroscopia.med.br/hysteroscopy.htm (1998-2005)

Panazzolo, A. & Grando, L. (2007).

WWW.videohisteroscopis.net, Acedido a Jan 2011.

Oliveira, C. (2009). Manual de Ginecologia. Volume I. Permanyer Portugal: Lisboa.