A evolução da medicina e a sua especialização em várias áreas permitiu o surgir de um novo grupo de doentes, “os sobreviventes…”, e com eles a correspondente “… cronicidade…”. Com este registo a reabilitação foi uma das especialidades que também evolui-o naturalmente de forma a poder melhor explorar e actuar profundamente na complexidade das situações humanas e das suas múltiplas componentes.
Podemos admitir, que a necessidade de reabilitar surgiu à muitos anos, os primeiros registos datam de à 5000 anos relativamente às lesões medulares, sendo só muito posteriormente, no ano 400 ac, descritas por Hipócrates, as sequelas e hipóteses de redução dessas mesmas lesões, mas sem aplicação prática.
No entanto após a Primeira Guerra Mundial deu-se um importante passo, no tratamento e reabilitação dos doentes com lesões medulares através da intervenção de Sir Ludwig Guttmann e do Tenente-Coronel Camus. Contudo o grande salto qualitativo surgiu no Pós Segunda Guerra Mundial, em virtude do enorme capital humano de jovens mutilados.
Mais tarde, nos meados século XX um passo de gigante foi dado e aqui já relativamente à Reabilitação Respiratória, com a criação das primeiras unidades de reanimação equipadas com ventilação assistida. Estas surgiram aquando da grande epidemia de poliomielite.
Figura: Primeiras Unidades de Reanimação com Ventilação assistida
Era possível, nesta altura já assistir a uma grande preocupação com a convalescença e recuperação das potencialidades máximas do indivíduo sob o ponto de vista físico, moral, social, familiar e profissional, para que este tivesse o melhor estilo de vida possível, compatível com as capacidades que dispunha.
Torna-se então fundamental a criação de bases sólidas de reabilitação, assentes em saberes especializados, que até então eram muito rudimentares.
“… é uma prática multidisciplinar que se baseia, entre outros, em conhecimentos cientificamente fundamentados. Tem como finalidade assegurar à pessoa incapacitada ou deficiente, bem como aos seus próximos, diferentes acções que visam suprimir, atenuar ou ultrapassar os obstáculos geradores de desvantagem. A sua prática é exercida por equipas especializadas aptas a utilizar da melhor forma os recursos disponibilizados pelos meios de reeducação funcional, de reinserção social e de reintegração escolar ou profissional …”.
HESBEEN (2003)
No entanto o especialista de reabilitação, não se pode valer apenas da sua formação, mas também dos seus talentos e da sua criatividade, pois estes são fundamentais, bem como a sua perseverança. Só assim, é possível não desistir ou desanimar no decurso do projecto de reabilitar o outro ser humano, sendo também ele um ser humano. O horizonte do doente não é muito alegre por vezes, as capacidades que lhe restam são reduzidas, no entanto o espírito da reabilitação tem de se manter intacto, para que nenhum dos implicados desista, e assuma os seus compromissos.
A maioria dos autores pesquisados, entende a reabilitação como um processo dinâmico, orientado para a saúde, com objectivos bem definidos, entre eles auxiliar o doente a atingir o seu maior nível possível de autonomia e independência, promover e incentivar o autocuidado, através de orientações e treino de situações, preparando deste modo a pessoa para a sua integração no seu ambiente familiar, na comunidade e na sociedade.
Os programas de reabilitação incluindo o treino pelo exercício, melhoram entre outros a sintomatologia, reduzem a incapacidade, melhoram a qualidade de vida e promovem a adaptação e reintegração social dos doentes.
A reabilitação é uma intervenção terapêutica global e multidisciplinar podendo e devendo englobar diversos profissionais incluindo médicos (nomeadamente pneumologistas, fisiatras, psiquiatras e clínicos gerais), enfermeiros especialistas de reabilitação e generalistas, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais no sentido de intervir na totalidade da envolvência da doença.
O enfermeiro especialista de reabilitação no seio das equipas de saúde, contribui para uma abordagem multi e interdisciplinar dos problemas assumindo-se como o perito em cuidados de enfermagem de reabilitação, possui um conjunto de qualificações que o habilita a exercer as suas funções de forma autónoma e em parceria,
Para o Colégio da Especialidade de Reabilitação (2010), o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação concebe, implementa e monitoriza planos de enfermagem de reabilitação diferenciados, baseados nos problemas reais e potenciais das pessoas. O nível elevado de conhecimentos e experiência acrescida permitem-lhe tomar decisões relativas à promoção da saúde, prevenção de complicações secundárias, tratamento e reabilitação maximizando o potencial da pessoa. A sua intervenção visa promover o diagnóstico precoce e acções preventivas de enfermagem de reabilitação, de forma a assegurar a manutenção das capacidades funcionais dos clientes, prevenir complicações e evitar incapacidades, assim como proporcionar intervenções terapêuticas que visam melhorar as funções residuais, manter ou recuperar a independência nas actividades de vida, e minimizar o impacto das incapacidades instaladas (quer por doença ou acidente) nomeadamente, ao nível das funções neurológica, respiratória, cardíaca, ortopédica e outras deficiências e incapacidades.
O enfermeiro de reabilitação, desenvolve habitualmente diversos papéis na equipa de enfermagem. Forma os seus pares no sentido de ensinar, exemplificando determinadas intervenções no foro da reabilitação, objectivando-as sempre, como forma de assegurar a continuidade dos cuidados pelos enfermeiros generalistas, tornando-os assim, participantes no processo de reabilitação do doente quer na coordenação das equipas e ainda no trinómio paciente/família e comunidade.
“o processo de reabilitação, para além da pessoa que recebe cuidados e da sua família, recorre a inúmeros intervenientes, a diversos profissionais. Todos eles, no lugar que ocupam e com a sua profissão ou actividade, contribuem para a cultura da reabilitação, nas instituições ou serviços especializados (…) o espírito da reabilitação para além de omnipresente, deve ser cultivado por todos os membros da equipa. É pois conveniente sensibilizá-la” (HESBEEN, 2003 p.63)
Os cuidados de enfermagem de reabilitação ao seguirem uma perspectiva holística adquirem, significados cada vez mais complexos, na medida em que requerem mais competências, perspicácia, cautela e maturidade na atenção particular dispensada ao utente e família.
Na sua intervenção é fundamental o enfermeiro de reabilitação seguir os passos do processo de enfermagem, efectuando uma verdadeira análise da situação da pessoa/família, valorizando as suas potencialidades, desejos e expectativas, o seu contexto económico e social, bem como os recursos comunitários formais e informais existentes.
Para a enfermagem de reabilitação a avaliação da pessoa/família inclui medições físicas, cognitivas, afectivas, sociais e de qualidade de vida, só assim é possível o enfermeiro especialista estabelecer um plano de cuidados. HOEMAN (2000)
Faz parte do desempenho do enfermeiro de reabilitação, dada a sua formação específica, analisar as situações prioritárias em termos de reabilitação, obedecendo a uma colheita de dados exaustiva do doente, a nível de antecedentes pessoais, história actual da doença, situação familiar, social, económica, objectivos futuros de vida, recursos familiares e comunitários, seu potencial de reabilitação, para além de efectuar o exame neurológico ao doente.
Só após a colheita destes dados, e com a envolvência da família poderá estabelecer-se com o doente e família um plano de reabilitação a curto, médio e longo prazo. Desta forma, o enfermeiro de reabilitação, com o conhecimento que vem possuindo do doente, está em condições de estabelecer pequenos objectivos com o próprio a fim de não se criarem situações geradoras de stress quando não se alcançam os grandes objectivos traçados. Define-se o plano de cuidados em parceria com a pessoa/família e procede-se à avaliação e monitorização dos progressos, num processo dinâmico e cíclico, o que implica que as intervenções não ocorram sempre segundo esta estrutura, reformulando-se se for caso disso.
O programa de reabilitação contempla, exercícios terapêuticos, técnicas especiais de funcionar com segurança a um nível óptimo nas actividades de vida diária e dispositivos compensatórios, tende por base uma relação terapêutica, que impulsione estratégias de coping promotoras dum ambiente estimulante e não restritivo; qualidade de vida e dignidade do utente/família e prevenção dum maior défice funcional e psicossocial. (HOEMAN) 2000
A importância da avaliação das intervenções realizadas e evolução dos resultados é essencial para a compreensão e desenvolvimento do plano de intervenção. A prática baseada na evidência mostra que os objectivos no plano de intervenção devem ser funcionais. O processo pelo qual os objectivos são atingidos consiste numa avaliação globalizante e em intervenções planeadas, de forma a incluir a concretização e manutenção de uma qualidade de vida aceitável, assegurada pela satisfação das necessidades específicas do utente e família e adaptação às mudanças de vida impostas pela doença. DUNCAN et al (2006)
As intervenções de enfermagem de reabilitação podem verificar-se a vários níveis, tudo depende das necessidades do doente/família, e dos objectivos que queremos atingir e como os queremos atingir. A enfermagem de reabilitação, pode ser dividida, tendo em consideração a área que se pretende trabalhar, exemplo disso temos a área motora, cardíaca e respiratória…
O National Institute of Health, (1993), citado por Canteiro e Heitor, define a reabilitação respiratória como:
“… uma continuidade de serviços multidisciplinares, dirigidos a pessoas com doenças respiratórias e a suas famílias, geralmente por uma equipa interdisciplinar de especialistas, tendo como objectivo atingir e manter o nível máximo de independência do indivíduo de funcionalidade na comunidade”. (CANTEIRO e HEITOR, 2005, p.1785)
Ao Enfermeiro de Reabilitação como membro dessa equipa interdisciplinar, e devido à sua proximidade com o doente e família, cabe-lhe um papel preponderante, na sociedade, especialmente na educação, na gestão e na Reabilitação da Doença Respiratória Crónica. EUROPEAN LUNG WHITE BOOK (2003).
“… na promoção de estratégias de adaptação, o enfermeiro de reabilitação tem a competência de ensinar, instruir, treinar, orientar e motivar quer os doentes nas actividades de vida diária para níveis máximos de interdependência, quer os respectivos familiares cuidadores no processo de reabilitação, promovendo o auto-cuidado”. (HOEMAN, 2000, p.19)
Hoje são bem conhecidas as incapacidades inerente à Doença Respiratória sendo os doentes portadores destas doenças sintomáticos nomeadamente com fadiga e falta de ar em esforço, com repercussão na execução das suas actividades diárias e na sua qualidade de vida, e ainda mais expressiva esta realidade se estivermos a falar de doentes crónicos, nestes a necessidade de internamento ao longo da evolução da doença é muito frequente por uma maior susceptibilidade.
No entanto com a utilização de estratégias adequadas, nomeadamente um programa de reabilitação respiratória, poderia diminuir o número de internamentos, melhorando significativamente a qualidade de vida destes doentes.
É nesta linha de pensamento que, HEITOR, (1998) refere que o início atempado de sessões de reeducação funcional respiratória é primordial para a prevenção de complicações respiratórias e optimizar a função pulmonar.
O exercício ou treino de esforço é contudo nuclear sendo responsável pela readaptação ao esforço e estando na base da grande e crescente evidência científica dos benefícios da reabilitação respiratória.
A reabilitação respiratória, também conhecida como cinesiterapia respiratória ou técnicas de respiração e higiene brônquica é actualmente considerada como uma componente importante dos cuidados de manutenção e tratamento dos doentes com patologia respiratória.
“Terapêutica baseada no movimento e, como tal, vai actuar principalmente sobre os fenómenos mecânicos da respiração, ou seja, sobre a ventilação externa e, através desta, tentar melhorar a ventilação alveolar” (HEITOR, 1998, p.22)
Os grandes objectivos da Reabilitação Respiratória é controlar, aliviar e se sempre que possível reduzir os sintomas e a evolução fisiopatológica nos doentes respiratórios de forma a garantir uma melhor qualidade de vida e tempo de vida, através de programas de reabilitação, que devem obedecer a determinados princípios em função dos seguintes objectivos:
- Reduzir o trabalho respiratório
- Melhorar a função pulmonar
- Normalizar os valores da gasometria arterial
- Aliviar a dispneia
- Melhorar o estado nutricional
- Aumento da eficiência na utilização da energia
- Melhorar a capacidade ao exercício físico e às actividades de vida diária
- Melhorar o estado emocional
- Reduzir a necessidade de hospitalização
- Aumentar o tempo de vida
Deve ainda ser um programa personalizado, com intervenções específicas, tendo em conta múltiplos critérios, entre os quais, a fase evolutiva da doença, o perfil clínico, psicológico e social do doente, quais as suas necessidades especificas, etc.
Tem vários autores que avançam mesmo os critérios fundamentais que devem constar do programa de reabilitação:
- Educação
- Medidas gerais
- Optimização da terapêutica
- Nutrição
- Reeducação funcional respiratória
- Readaptação ao esforço e treino do exercício
- Assistência respiratória
- Terapia Ocupacional
- Reconversão sócio-profissional
- Apoio psicossocial
CANTEIRO e HEITOR (2003) e SOUSA (2005)
Os problemas mais comuns, do doente respiratório são,
“a dificuldade respiratória, a tosse produtiva, a fadiga e a intolerância ao exercício e às actividades da vida diária”… “limpeza ineficaz das vias aéreas, com ventilação ineficaz ou alterações do padrão ventilatório e trocas gasosas ineficazes. (LARSON e ANGST 2000, p.393)
Após considerarmos os teóricos anteriores e reflectindo sobre a prática dos enfermeiros especialistas de reabilitação no serviço de pneumologia, consideramos de extrema importância abordar os critérios de elaboração do programa de reabilitação respiratória, (PRR), no que diz respeito à:
Educação
Este é um dos critérios prioritários de qualquer PRR, é necessário que o doente e família estejam a par e compreendam a doença e suas características, de forma a ser possível tomarem as medidas mais adequadas para atenuar/retardar a evolução da doença e evitar os factores responsáveis pelas descompensações clínicas, a que o doente frequentemente está sujeito.
Tornasse importante ter conhecimentos básicos sobre a anatomia e fisiopatologia da doença, assim como identificar os sintomas e sinais.
O doente e família devem estar sempre envolvidos com a restante equipa responsabilizando-se também pelo programa instituído, é importante que se consciencializem que são eles o centro de um PRR.
O ensino sobre técnicas de relaxamento e conservação de energia nas actividades de vida de diária (AVD), é fundamental principalmente em doentes idosos, em que a maior parte das vezes já têm patologias osteo-articulares e debilidade muscular associadas.
Outro factor que é necessário abordar é a terapêutica, onde é frequente o incumprimento por parte dos doentes, ou a incorrecta administração. O ensino do esquema terapêutico ao doente e família torna-se fundamental, pois a estabilização clínica está directamente relacionada com a terapêutica.
Nos casos em que os doentes são dependentes de Oxigénio de Longa Duração (OLD), ou de ventilação mecânica domiciliária (VMD), a educação/ ensino é uma prioridade, como modo de prevenção de certas situações de risco.
Estas atitudes educativas devem ser frequentemente avaliadas e reforçadas sempre que seja necessário.
Medidas Gerais
A evicção tabágica é uma das medidas prioritárias para o não agravamento dos doentes obstrutivos crónicos, cabendo à equipa interdisciplinar, motivar o doente para a cessação tabágica dando-lhe soluções terapêuticas e apoio psicológico se necessário. A cessação tabágica é hoje considerada um grande desafio a nível mundial, pelo que o tipo de intervenções que surgem na sociedade seja das mais diversas áreas e tipos, umas com sucesso, outras sem resultados práticos.
No ano de 2008, o CEMBE publicou um estudo, relativamente às mais variadas intervenções para deixar de fumar, tendo utilizado como fontes metodológicas de evidência científica múltiplos estudos, artigos, e páginas da Internet de organizações específicas.
Os métodos de intervenção foram classificados tendo em consideração a aplicação do sistema de hierarquização da evidência científica baseada nas recomendações do Centre for Evidence-Basead Medicine, de Oxford, Reino Unido. CARNEIRO (2008)
Intervenções classificadas com Grau de evidência A:
ü Os enfermeiros devem, quando oportuno, proporcionar aos fumadores internados ou em ambulatório, uma intervenção estruturada para cessação tabágica
ü Deve ser aconselhado aos utentes que desejem deixar de fumar, Intervenções farmacológicas
ü Todas as formas de nicotina comercializadas são igualmente eficazes
ü Em fumadores altamente dependentes, (teste de Fagerstrom≥ 7), devem ser administradas pastilhas com dosagem de 4 mg em detrimento das 2 mg
ü As terapêuticas de substituição não nicotínica, bupropiona, vareniclina, nortriptilina devem ser considerados fármacos de eleição, a utilizar individualmente
ü Devem ser fornecidos materiais de auto-ajuda a todos os fumadores que não recebam outro tipo de intervenções.
ü Aos fumadores que procuram ajuda, o aconselhamento deve ser individual efectuado por profissionais treinados fora do âmbito da prática clínica, em sessões superiores a 10 minutos
ü Ao fumador motivado para abandonar o tabagismo deve ser oferecida a possibilidade de frequentar grupos de terapia
ü As intervenções por etapas não são mais eficazes do que as intervenções que não tem em consideração as etapas de alteração do comportamento
ü Aconselhamento telefónico pró-activo, com relação dose-resposta
Conhecer as medidas de prevenção do agravamento da doença, engloba várias atitudes, que estão relacionadas não só com risco de infecções recorrentes, assim como dentro do possível erradicar os factores de risco. A vacinação anti-gripal também não deve ser esquecida.
A hidratação é essencial para a fluidificação das secreções sendo muitas vezes negligenciada pelos idosos, cuja maioria não gosta de água, podendo esta ser substituída por chá ou tisanas.
Optimização da terapêutica
A optimização da terapêutica é fundamental para a estabilização da doença respiratória, independentemente do estadio.
A terapêutica inalatória é uma prescrição muito frequente, devido ao facto de ter uma acção mais rápida com menos repercussões sistémicas. No entanto esta modalidade terapêutica só é eficaz utilizando uma técnica correcta, o que não se verifica na maioria das vezes.
O ensino/demonstração da técnica correcta do sistema de inalação prescrito vai ditar o sucesso da terapia. Sempre que possível, nos doentes idosos devem ser prescritos Metered Dose Inhaler (MDI) com câmara expansora, (de preferência com máscara), pois consegue-se maior deposição a nível do pulmão (+ 20%-35%) e redução a nível da orofaringe por transferência desta deposição para as paredes da câmara. BARRETO (2003)
Apesar de ser um sistema de inaloterapia, fácil de aplicar, é frequente os doentes cometerem erros antes e durante a técnica, assim como nos cuidados a ter após a administração do inalador. Não raras vezes são também prescritos Dry Powder Inhaler (PDI), por serem facilmente transportáveis, necessitarem de menores administrações diárias e não ser preciso coordenação entre a activação e a inalação. Apresentam um senão que é a necessidade de débitos inspiratórios elevados e rápidos, que muitas vezes são difíceis de obter, principalmente nos idosos com patologia obstrutiva.
O ensino/demonstração não pode ser negligenciado, sendo necessário validar e reforçar esses mesmos ensinos sempre que se justifique. O envolvimento da família é precioso não só no controlo da terapêutica, como no apoio a este tipo de técnicas.
Nutrição
O estado nutricional do doente é de avaliação obrigatória, pois tem relação directa com a função respiratória. Tanto a desnutrição como a obesidade interferem com a capacidade respiratória, situações estas que devem ser corrigidas o mais rapidamente possível, com o apoio de um nutricionista ou dietista se necessário.
A doença leva a um maior gasto de energia, obrigando a uma dieta saudável e equilibrada, capaz de aportar a quantidade necessária de calorias e nutrientes indispensáveis a um bom funcionamento do organismo, em particular dos pulmões.
As consequências da desnutrição são notórias a nível da massa muscular, devido às dificuldades que o paciente tem em contrair os músculos, envolvendo os músculos respiratórios. Ora, tal origina a diminuição da capacidade pulmonar, uma vez que torna-se complicado para o doente manter os níveis apropriados de ventilação. Desta forma, o doente apresenta uma necessidade maior de ingestão de calorias, por isso tem de receber o aporte nutricional adequado para recuperar e, desse modo, obter um progresso no funcionamento dos músculos respiratórios, mas também da musculatura esquelética periférica.
A gordura abdominal também é prejudicial para o diafragma e causar problemas pulmonares e o movimento do tórax enquanto respiramos. O tecido adiposo também é conhecido por aumentar o índice de inflamações no corpo.
É importante o plano da dieta respeitar os seguintes critérios:
Pequenas refeições várias vezes ao dia (5 a 6) - facilita a digestão e conserva energia;
Ingerir peixe ou carne - importantes fontes de proteínas;
Ingerir frutas e legumes diariamente;
Beber água – hidrata e fluidifica as secreções;
Evitar alimentos refinados, designadamente os que contêm açúcar;
Evitar carne fumada.
Reeducação funcional respiratória
A Reeducação Funcional Respiratória (RFR) utiliza essencialmente o movimento, aplicado ao aparelho respiratório, sendo a sua acção profilática e terapêutica.
Actua fundamentalmente sobre os fenómenos mecânicos da respiração, de forma a tentar melhorar a ventilação alveolar e corrigir as eventuais sinergias ventilatórias.
No doente com dispneia, um dos principais objectivos, é o ensino de posições de descanso e relaxamento como forma de diminuir a tensão psíquica e a sobrecarga muscular, contribuindo para uma diminuição da frequência respiratória e um aumento do volume corrente. É frequente o doente apresentar, medo e ansiedade, durante os episódios de dispneia, pelo que é objectivo do enfermeiro de reabilitação ajudar a controlar esse medo e essa ansiedade.
Das posições de descanso e relaxamento, a posição de cocheiro talvez seja a mais conhecida, em que o grande objectivo é colocar o diafragma numa posição de vantagem mecânica. Existem no entanto, outras posições de descanso e relaxamento quer sentado em pé ou deitado (com a cabeceira a 45º).
Ao posicionamento devem-se associar técnicas de controlo da respiração como seja consciencialização dos tempos respiratórios, ou respiração com os lábios semi-cerrados, que ajuda a diminuir a dispneia e o trabalho respiratório.
Para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devemos utilizar métodos para facilitar a progressão e expulsão das secreções.
A Drenagem Postural é um dos métodos utilizados na generalidade, ao qual se associam outras manobras acessórias como a vibração a compressão e a percussão. A técnica consta em posicionar o doente em decúbitos que favoreçam a deslocação das secreções brônquicas, tendo em consideração a acção da gravidade, a anatomia e possíveis contra-indicações ao posicionamento, em que no caso das contra-indicações o ideal será realizar a drenagem postural modificada, em que se fazem os diferentes decúbitos, mas com elevação da cabeceira da cama.
Relativamente ao tempo de permanência na posição de drenagem, existem grandes controvérsias, no entanto a maioria tende para nunca ser por um período inferior a 5 minutos.
Importante também não descorar as precauções a ter antes e durante a aplicação da drenagem postural, é fundamental o doente ter ingerido a última refeição há mais de duas horas, assim como é importante monitorizar frequentemente os sinais vitais.
De referir também que existem situações clínicas que podem estar associadas e que transformam a aplicação da drenagem postural numa contra-indicação.
As contra-indicações mais frequentes no doente respiratório são, a instabilidade hemodinâmica, tromboembolismo pulmonar, fistula broncopleural, empiema, arritmia cardíaca, neoplasia do pulmão, fractura da coluna vertebral, fractura de costelas e não tão frequente mas de grande importância o aumento da pressão intracraniana.
O Ciclo Activo de Técnicas Respiratórias (CATR), também uma outra técnica que tal como o nome indica, consiste num ciclo de técnicas que compreende a respiração diafragmática, técnica de expiração Forçada (TEF) que combina com uma ou duas expirações forçadas –huffs.
“o Huff realiza-se com a boca e a glote abertas fazendo uma contracção dos músculos da parede abdominal e associa-se à respiração diafragmática relaxada a fim de evitar o broncospasmo. O huff de médio volume mobiliza as secreções dos brônquios mais periféricos, fazendo-as progredir. As secreções ao chegarem aos grossos brônquios e à traqueia são eliminadas por um huff de grande volume ou pela tosse” (OLAZABAL, 2003 p. 1808)
Em certas situações, o mecanismo da tosse está comprometido, e esta torna-se menos eficaz, ficando o mecanismo de limpeza das vias aéreas afectado, motivo pelo qual deve ser feito o ensino e/ou aplicação da tosse dirigida ou assistida. A tosse dirigida ou assistida consiste em realizar uma simulação do reflexo da tosse com auxílio, seja pelo próprio ou pelo enfermeiro especialista. O grande objectivo é aumentar a pressão abdominal ajudando na contracção da musculatura, através da compressão na região torácica ou próxima à região epigástrica, a fim de promover a expectoração.
Só deve ser incentivada quando é evidente a presença de secreções, pois a tosse seca pode ser fatigante e prejudicial.
Existem métodos que recorrendo a determinados dispositivos podem facilitar a progressão das secreções:
Pressão Positiva Expiratória - dispositivo constituído por um bucal ou máscara, com válvula unidireccional, a que se pode aplicar uma resistência na expiração.
“ é considerada vantajosa para doentes crónicos muito secretantes em que se adapta a frequência e a duração de cada tratamento, quando os brônquios tem tendência para colapsar e no pós – operatório em períodos de tempo curtos para prevenir a retenção de secreções. (OLAZABAL, 2003. p.1810)
Flutter – dispositivo em forma de cachimbo que tem no seu interior uma esfera de aço de alta densidade. Ao expirar rapidamente através do flutter, o movimento da bola de aço produz no interior das vias aéreas vibrações e oscilações que vão soltar as secreções.
Figura: Flutter
Fonte: rnunes
Cough Assist – é um aparelho que fornece insuflações profundas seguidas de exsuflações profundas. A pressão positiva na insuflação fornece a quantidade de ar adequado e a pressão negativa na exsuflação, origina fluxos expiratórios rápidos simulando o mecanismo da tosse.
As pressões e os tempos de in e exsuflações são ajustáveis, variando as pressões normalmente entre os +40 e os -40cmH2O.
Figura: Cough Assist
Fonte: oxygenconcentratorO Cough Assist pode ser utilizado por máscara oronasal, peça bucal ou via endotraqueal e ainda através da traqueostomia (neste caso com o cuff insuflado).
Este aparelho provoca a mesma exsuflação em ambos os brônquios principais e sem o desconforto ou o traumatismo nas vias aéreas causado pela aspiração.
Deve ser instituído em 6 ciclos com um período de respiração normal entre eles de forma a evitar a hiperventilação.
A sua eficácia resulta da insuflação máxima pulmonar para permitir a retracção máxima imediata.
O posicionamento ou o ensino de uma posição correcta é de acordo com (HEITOR e SOUSA, 1992, p.136). “… imprescindível para uma adequada ventilação e para a prevenção e correcção de defeitos posturais e deformações torácicas incipientes”. Como posição facilitadora da ventilação entende-se aquela que permite maior expansão torácica com um bom alinhamento postural, sendo a mais utilizada a posição de semi-Fowler e de Fowler, de preferência com os membros superiores apoiados e afastados do tronco.
A prevenção e correcção dos defeitos ventilatórios para melhorar a distribuição alveolar, nos doentes obstrutivos crónicos, faz-se através de exercícios de reeducação diafragmática e costal inferiores. “ …desbloqueia-se assim o diafragma e a parte inferior do tórax, combatendo a tendência para a respiração costal superior destes doentes.” (HEITOR, 1988,p.83)
Readaptação ao esforço e treino do exercício
A intolerância ao esforço a par da dispneia, são os sintomas mais frequentes no doente dispneico, com especial ênfase no doente obstrutivo.
O descondicionamento físico, e a hiperinsuflação pulmonar, coloca os músculos respiratórios em desvantagem mecânica e a horizontalização do diafragma com a reduzida zona de oposição diminue a capacidade destes doentes realizarem esforços, tendo como consequência um ciclo vicioso, que se traduz em inactividade e potencial isolamento social, medo da dispneia e depressão.
A tolerância reduzida ao exercício resulta num aumento nas necessidades ventilatórias e da redução da capacidade ventilatória. O`DONNELL (2001)
A melhoria da tolerância ao exercício é acompanhada por mudanças fisiológicas, como a melhoria da função muscular (incluindo melhoria da captação do O2 no exercício), alterações do padrão respiratório (em que o aumento do volume corrente e a diminuição da frequência respiratória, conduzem a uma diminuição do espaço morto que se traduz numa diminuição de necessidade ventilatória), a redução da acidose láctica e o aumento dos níveis de enzimas mitocondriais e da densidade capilar nos músculos dos membros inferiores. AMBROSINO e STRAMBI (2004)
A frequência, intensidade e a especificidade das sessões vão determinar a eficácia do programa de tolerância ao exercício.
-Frequência
O número ideal de sessões é uma incógnita, pois está dependente de múltiplos factores, no entanto vários são os autores que recorrem às estatísticas para nos dizer, que a maior parte dos programas de reabilitação respiratória o número de sessões situa-se entre as 2 a 3/ semana em ginásio ou unidade, sendo este um número aceitável para sessões supervisionadas pelo profissional, no entanto importa que existam outras, realizadas na ausência do profissional com o apoio de familiares caso seja necessário.
BRITISH THORACIC SOCIETY STANDARDS OF CARE SUBCOMMITTEE ON PULMONARY REHABILITATION (2001), vai no mesmo sentido, avançando que estas sessões deverão ter um tempo de execução entre 20 a 30 minutos, e a supervisão pelo profissional deve de ir até o mínimo de 6 semanas.
- Intensidade
Na maioria dos programas de reabilitação respiratória não é possível realizar provas funcionais de tolerância ao esforço antes de se iniciar o programa, resta-nos delinear a intensidade dos exercícios pela sintomatologia associada. Quando é utilizada a escala de Borg, para monitorizar os exercícios realizados, têm-se mostrado que estes são benéficos para com graus moderados de dispneia (Borg 3).
Quando é possível monitorizar a intensidade em laboratório, a maioria dos estudos realizados indicam-nos que os exercícios realizados a níveis elevados de intensidade (entre 60% a 75% da captação máxima de O2) durante 30 minutos, 3 dias por semana, melhoram eficazmente a resistência, sendo o único problema a fraca adesão dos doentes a este tipo de exercício, principalmente dos idosos.
No entanto Clark et al citado por Hill (2005) num estudo realizado a 40 pacientes com DPOC, demonstrou uma melhoria efectiva da tolerância ao exercício em tapete rolante, com exercícios isotónicos de fraca intensidade aos membros inferiores e superiores realizados no domicílio.
- Especificidade
Em muitos destes doentes, a função dos músculos esqueléticos apresenta-se comprometida, com diminuição da massa muscular, o que vai induzir fraqueza tanto dos músculos respiratórios, como dos músculos esqueléticos.
Nas fases iniciais da doença é necessário incentivar a prática de exercício, evitando a tendência natural que estes doentes têm para o sedentarismo. Numa fase mais avançada, devem ser estabelecidos programas, com avaliação e controle, e que envolvam exercícios dos músculos dos membros inferiores, membros superiores e músculos respiratórios.
A) Membros inferiores
O treino dos membros inferiores é efectuado geralmente em tapete rolante, escadas ou em bicicletas ergométricas. Existem vários estudos controlados e randomizados que nos demonstram que ao fim de algum tempo (nunca menos de 6 a 8 semanas) estes doentes melhoram substancialmente na percepção da dispneia, na redução de ácido láctico e na tolerância ao exercício com um aumento significativo da distância percorrida.
Apesar destes benefícios, nos doentes idosos com comorbilidades associadas é importante haver um planeamento adequado, tendo em conta as suas limitações.
B) Membros Superiores
Alguns doentes respiratórios sentem-se incapazes de realizar actividades de vida diária com os membros superiores como seja pentear, lavar os dentes ou fazer a barba, referindo dispneia intensa e fadiga muscular. A causa deste fenómeno deve-se ao facto de utilizarem os músculos da cintura escapular para ajudar a expansão torácica, com aumento das exigências metabólicas, o que contribui para uma maior sobrecarga muscular.
O treino de tolerância ao exercício dos membros superiores, têm-se provado eficaz na redução da dispneia, diminuição da hiperinsuflação e diminuição da sobrecarga muscular permitindo uma maior tolerância nas AVD.
Este treino pode ser feito com bandas elásticas, alteres de baixo peso ou cicloergómetro de braços sempre que possível.
Apesar de existirem poucos estudos de comparação e associação do treino dos membros superiores e inferiores, os que já foram publicados demonstram que o treino isolado dos braços é menos eficaz que o treino isolado dos membros inferiores. Aparentemente para garantir uma melhoria significativa a nível funcional o que se tem mostrado mais eficaz é a associação de ambos.
C) Músculos Respiratórios
Nos doentes com hiperinsuflação crónica, existe sempre um encurtamento dos músculos inspiratórios, com maior significado a nível do diafragma. Como o comprimento de um músculo é directamente proporcional à sua força, podemos então constatar que estes doentes se encontram em desvantagem. Também a horizontalização do diafragma e a diminuída zona de oposição vai levar a que haja menor excursão diagramática, consequentemente uma redução do volume de ar inspirado.
Este facto vai induzir um aumento do trabalho dos músculos inspiratórios e um agravamento da dispneia.
O treino dos músculos respiratórios está indicado no sentido de, melhorar a sua força, resistência e coordenação através dos exercícios respiratórios.
Para melhorar a força e a resistência podemos utilizar aparelhos que provocam uma resistência inspiratória que se pode ir aumentando gradualmente. O mais usual é o Threshold IMT® que possui uma válvula de sentido único com fluxo independente, que assegura uma resistência constante e possibilita um ajuste de pressão (em cm H2O) a ser programado por um profissional de Saúde.
Figura : Threshold IMT®Fonte: cardinalhealth
A literatura aponta para um treino que deve ser efectuado 1 a 3 vezes/dia em sessões de 15 a 30 minutos, 3 a 5 vezes/ semana e durante 4 a 8 semanas. Em doentes com doença pulmonar verificou-se uma melhoria da Pimax, tendo sido considerado um importante complemento da reabilitação em doentes com DPOC com fraqueza dos músculos inspiratórios HILL (2005)
Assistência respiratória
A oxigenoterapia de longa duração (OLD), quando aplicada mais de 16horas/dia, melhora a qualidade de vida e a sobrevida nos doentes hipoxémicos crónicos, devendo ser prescrita através de critérios rigorosos, normalmente de acordo com as guidelines nacionais e estrangeiras.
Apesar de ser tão benéfica, a sua utilização envolve certos riscos, pelo que requer um ensino e orientação, ao doente e familiares sobre os métodos e sistemas de administração de oxigénio assim como os cuidados a ter, de modo a que não se cometam erros.
“a ventilação mecânica domiciliária (VMD), é uma modalidade terapêutica fundamental para a sobrevida e qualidade de vida de doentes com DPOC, doenças pulmonares restritivas, síndrome de apneia do sono, alterações da parede torácica e doenças neuromusculares com insuficiência respiratória global crónica, graves hipoxémias nocturnas e fadiga muscular evidente.” SOUSA (2005)
A sua prática não é recente, sendo inicialmente utilizada a ventilação invasiva através de traqueostomia. Ultimamente com o desenvolvimento da ventilação não invasiva (VNI), mais fácil de aplicar e com menos complicações inerentes, tem-se assistido a um incremento desta técnica nos doentes estáveis com insuficiência respiratória crónica.
A ventiloterapia domiciliária, é uma técnica complexa para os que não são profissionais de saúde e por isso requer um ensino e vigilância apertada por parte de técnicos especializados, que devem também prestar assistência domiciliária.
Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional pode ter um papel importante nos doentes obstrutivos crónicos idosos em que a dispneia é limitadora para a maior parte das actividades. O sedentarismo torna-se num problema, levando muitas vezes à depressão.
A aplicação de técnicas variadas, pode permitir prevenir ou combater esta situação, levando a uma melhor qualidade de vida.
Aqui o enfermeiro especialista de reabilitação pode dar asas à sua imaginação.
Apoio psicossocial
Geralmente o doente respiratório é um doente depressivo e ansioso que está revoltado com a sua situação, não possuindo habitualmente mecanismos de defesas contra estes sentimentos, necessitando frequentemente de apoio psicológico, assim como os seus familiares cuidadores, que são muitas vezes expostos à sua raiva e intolerância.
A ansiedade e a depressão são frequentes nos doentes respiratórios, sendo fundamental o tratamento destas alterações para reduzir a sensação de dispneia, de modo a incentivar e facilitar a participação no processo de reabilitação. TEIXEIRA e CELLI (2001).