Unidade de RFR
Nome: VHAR Idade: 73 Sexo: M Serviço: Cirurgia Vascular
Data de Admissão: 04/03/08 Data da Alta:
Diagnóstico: Bypass femuro-poplíteo com veia
Motivo do Pedido de RFR:
Drenagem de secreções
Antecedentes Pessoais:
Isquémia grau IV do MI Esq.
D M tipo II
Deslipidémia
HTA
Amputação do MI Dto. abaixo do Joelho em 2004
Exames Auxiliares de Diagnóstico:
Eco cardíaco: VE dilatado com má função sistólica
Terapêutica:
Plavix 75
Dopamina 400mg/50cc SF em perfusão continua a 2ml/h – suspendeu em 20/3/08
Apresentação do Utente:
AVALIAÇÃO | 2ª Feira – 10/3/08 | 3ª Feira – 11/3/08 | 4ª Feira – 12/3/08 | 5ª feira – 13/3/08 | |||||||||||||||||
Inicio | Final | Inicio | Final | Inicio | Final | Inicio | Final | ||||||||||||||
Estado de consciência Consciente; Prostrado; Confuso; Agitado; Sedado; Curarizado | C | C | |||||||||||||||||||
Colaborante – Pouco Colaborante – Não Colaborante – Recusa | PC | PC | |||||||||||||||||||
Pele e Mucosas – Coradas; Descoradas; Ictéricas; Cianosadas | D | D | |||||||||||||||||||
Oxigenoterapia (litros/minuto) Oculo Nasal;Mascara;Traqueostomia;TET | |||||||||||||||||||||
Sinais Vitais | Pulso (ppm) | 80 | 85 | 65 | 75 | ||||||||||||||||
Frequência Respiratória (cpm) | 31 | ||||||||||||||||||||
TA (mmHg) | 136/48 | 148/52 | 145/41 | 150/49 | |||||||||||||||||
Dor (0 a 10) | |||||||||||||||||||||
Saturação de O2 (%) | 98 | 99 | 92 | 98 | |||||||||||||||||
Padrão Respiratório | Simetria Torácica(S/N)- Amplitude > Esquerda; Direita | S | |||||||||||||||||||
Torácica; Abdomino-diafragmática; Mista; Paradoxal | AD | ||||||||||||||||||||
Amplitude Superficial; Média | M | ||||||||||||||||||||
Tiragem – Intercostal; Supraclavicular; Adejo Nasal | TS | TS | |||||||||||||||||||
Sintomas | Tosse; Expectoração; Cansaço | TEC | TEC | ||||||||||||||||||
Palpação | Elasticidade – Mantida; Rigidez | ||||||||||||||||||||
Transmissão de Vibrações Vocais (Aumentadas; Diminuídas) | |||||||||||||||||||||
Percursão | Macicez; Timpanismo – Localização________________ | ||||||||||||||||||||
E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | ||||||
Auscultação Pulmonar | Murmúrio Vesicular ( Mantido; Diminuído; Ausente ) | 1/3 Superior | D | D | M | M | M | M | M | M | |||||||||||
1/3 Médio | D | D | M | M | M | M | M | M | |||||||||||||
1/3 Inferior | A | A | D | D | D | A | D | D | |||||||||||||
Ruídos Adventícios (Roncos; Sibilos; Fervores; Crepitações Atritos) | 1/3 Superior | R | R | ||||||||||||||||||
1/3 Médio | R | R | R | R | |||||||||||||||||
1/3 Inferior | |||||||||||||||||||||
AVALIAÇÃO | 2ª Feira – 24/3/08 | 3ª Feira – 25/3/08 | 4ª Feira – 26/3/08 | 6ª Feira – 28/3/08 | |||||||||||||||||
Inicio | Final | Inicio | Final | Inicio | Final | Inicio | Final | ||||||||||||||
Estado de consciência Consciente; Prostrado; Confuso; Agitado; Sedado; Curarizado | C | C | C | C | |||||||||||||||||
Colaborante – Pouco Colaborante – Não Colaborante – Recusa | PC | PC | C | C | |||||||||||||||||
Pele e Mucosas – Coradas; Descoradas; Ictéricas; Cianosadas | D | D | D | D | |||||||||||||||||
Oxigenoterapia (litros/minuto) Oculo Nasal;Mascara;Traqueostomia;TET | 60% M | 40% M | 35% M | 35% M | |||||||||||||||||
Sinais Vitais | Pulso (ppm) | 85 | 88 | 89 | 86 | 82 | 85 | ||||||||||||||
Frequência Respiratória (cpm) | |||||||||||||||||||||
TA (mmHg) | |||||||||||||||||||||
Dor (0 a 10) | |||||||||||||||||||||
Saturação de O2 (%) | 92 | 98 | 95 | 98 | 93 | 96 | |||||||||||||||
Padrão Respiratório | Simetria Torácica(S/N)- Amplitude > Esquerda; Direita | S | |||||||||||||||||||
Torácica; Abdomino-diafragmática; Mista; Paradoxal | AD | ||||||||||||||||||||
Amplitude Superficial; Média | S | ||||||||||||||||||||
Tiragem – Intercostal; Supraclavicular; Adejo Nasal | |||||||||||||||||||||
Sintomas | Tosse; Expectoração; Cansaço | C | C | ||||||||||||||||||
Palpação | Elasticidade – Mantida; Rigidez | ||||||||||||||||||||
Transmissão de Vibrações Vocais (Aumentadas; Diminuídas) | |||||||||||||||||||||
Percursão | Macicez; Timpanismo – Localização________________ | ||||||||||||||||||||
D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | ||||||
Auscultação Pulmonar | Murmúrio Vesicular ( Mantido; Diminuído; Ausente ) | 1/3 Superior | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | |||
1/3 Médio | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | |||||
1/3 Inferior | D | A | D | D | D | D | D | D | D | D | D | D | D | D | D | D | |||||
Ruídos Adventícios (Roncos; Sibilos; Fervores; Crepitações Atritos) | 1/3 Superior | S | S | R | R | R | R | R | |||||||||||||
1/3 Médio | S | R | R | R | R | ||||||||||||||||
1/3 Inferior | |||||||||||||||||||||
DATA | DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM | OBJECTIVOS | ACÇÕES DE ENFERMAGEM | DATA/ AVALIAÇÃO |
12/3/08 | Alteração do Padrão Respiratório Relacionada com Imobilidade e infecção respiratória Manifestada por sons respiratórios anormais e tosse com expectoração | Prevenção e correcção de defeitos ventilatórios para melhorar a distribuição e a ventilação alveolar Assegurar a permeabilidade das vias aérias | -Monitorizar de SV e Sat. O2 -Observar Padrão respiratório -Auscultar Tórax -Posição de descanso e relaxamento -Controlo da respiração com dissociação dos tempos respiratórios -Reeducação Diafragmática: Global; Porção Posterior e hemicupulas dta e esq -Reeducação Costal Global com extensão e abdução dos MS -Reeducação Costal Selectiva de ambos os Hemitorax com abdução do MS -Reeducação Costal Selectiva Antero Lateral Dto. e Esq. -Ensino, treino e incentivo à realização de movimentos respiratórios profundos -Posições de drenagem postural: Sentado; Lateral Dto./Esq.;semi-dorsal Dto. e Esq. Dorsal, -Manobras acessórias de drenagem postural: Percusões; Vibrações e Compressões Torácicas -Aspiração de secreções -Tosse assistida -Realização do CATR -Ensino, treino e incentivo da tosse dirigida -Caracterização e quantificação das secreções | 12/3/08 Doente pouco colaborante, realizaram-se exercícios abdominodiafragmáticos da porção posterior, e hemicupulas, Manobras auxiliares de drenagem (vibrações e compressões torácicas ligeiras) Aspiradas secreções mucopurolentas em grande quantidade. 13/3/08: Doente melhorado, tolerou os exercícios respiratórios sem sinais de cansaço Consegue expelir secreções mucopurolentas em grande quantidade; foram aspiradas secreções mucopurolentas em moderada quantidade. 24/3/08: doente pouco colaborante realizou exercícios respiratórios tendo melhorado segundo a oximetria; apresenta sibilos nos 2/3 sup do pulmão dto, realizou aerossóis SOS 25/3/08 Doente sentado apresentava muitos ruídos adventícios roncos depois da sessão de cinesioterapia conseguiu realizar uma tosse assistida eficaz tendo conseguido expelir secreções em moderada quantidade, apresentando uma auscultação com roncos em menor quantidade. 26/3/08 Doente tolerou os exercícios; consegue expelir secreções mucopurolentas em moderada quantidade 28/3/08 Doente melhorado; motivado para a realização dos exercícios; refere ter feito várias vezes ao dia Doente realiza exercícios correctamente. |
Plano de Cuidados de Enfermagem - Bypass femuro-poplíteo