planos de intervenção de enfermagem de reabilitação
Pensamos que os cuidados de enfermagem de reabilitação a pessoas com afecções neurológicas não traumáticas constituem um processo cuja meta é o de conseguir que estes doentes atinjam a melhor qualidade de vida possível.
Ao elaborar um plano de intervenção, é importante que o enfermeiro faça uma avaliação holística do processo da doença ou lesão do doente, que incluem necessidades físicas, emocionais, sociais e económicas, embora não se limitam apenas a estas.
Esta parte pretende elaborar diagnósticos de enfermagem e o planeamento das respectivas intervenções com vista à obtenção de ganhos em saúde, quer para o indivíduo, quer para a família, para os focos de atenção identificados. Estes planos foram elaborados aquando da sua estadia no serviço de Neurologia I (HUC) em contexto de ensino clínico.
Justificação – A utilização de instrumentos científicos, universais e validados para conceber e executar cuidados de enfermagem, nomeadamente a CIPE, versão Beta 2, só trás benefícios, pois permite a reprodutividade dos resultados. A avaliação de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem é feita em função da mudança do juízo diagnóstico sobre o estado desse foco de atenção. Assim, esta avaliação é fundamental para a reorganização do plano de intervenção, produção de saber e para a
visibilidade dos cuidados de enfermagem. Apesar da CIPE versão 1 ser a mais recente, optámos por utilizar a CIPE versão Beta 2, na construção dos enunciados dos diagnósticos de enfermagem, por possuirmos conhecimentos mais profundos acerca da sua utilização.
Nome: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Idade: 64 anos | ||
Data de admissão: 6/x/2006 Cama: 5 | ||
Diagnóstico: Multienfartes cerebrais e estado mal epiléptico | ||
INÍCIO | TERMO | |
Data | Data | |
24/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Espasticidade em grau elevado nos 4 membros (grau 3 obtida após aplicação de Escala de Ashworth) | |
INTERVENÇÕES § Elaborar um programa de reabilitação § Determinar as amplitudes de movimento possíveis e posteriores ganhos § Vigiar movimento muscular (movimentos descoordenados, hipertonia muscular, contracções descontroladas, flacidez § Evitar a permanência prolongada no leito § Adoptar postura ergonómica § Reduzir os factores facilitadores de espasticidade (dor, frio infecção, aumento de temperatura § Executar exercícios de ADM passivos de baixa intensidade e maior duração, no sentido proximal / distal § Executar posicionamentos que inibam a espasticidade § Executar massagem de conforto § Avaliar e controlar a dor provocada pela mobilização § Estimular propriocepção (deitado, sentado com pés pendentes e verticalizado no momento de transferência) § Combater a heminegligência § Orientar o doente para a percepção do corpo e para a precisão da imagem corporal § Envolver o cuidador na execução continuidade do programa | ||
24/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Mobilidade comprometida em grau elevado · Risco de rigidez articular · Risco de contracturas | |
INTERVENÇÕES § Vigiar movimento muscular e articular. § Evitar estadias prolongadas no leito § Promover uma correcta postura na cadeira de rodas § Adoptar posturas ergonómicas § Posicionar o doente nos diferentes decúbitos que inibam a espasticidade. § Advogar o levante para a cadeira de rodas | ||
INÍCIO | TERMO | |
Data | Data | |
INTERVENÇÕES § Providenciar equipamentos § Executar levantes regulares para a cadeira de rodas por períodos progressivos § Aplicar dispositivos auxiliares disponíveis (resguardo, toalhas, almofadas, etc.) § Executar técnicas de transferência § Executar técnicas de exercícios musculares e articulares | ||
24/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Incontinência geral | |
INTERVENÇÕES § Avaliar padrão intestinal: frequência e características das dejecções. § Assegurar a privacidade § Auscultar sons intestinais. § Optimizar o reflexo gastro-cólico § Evitar a impactação fecal § Evitar o uso de arrastadeira § Administrar supositório de glicerina, emolientes, expansores de volume e/ou laxantes com moderação (quando prescrito). § Executar estimulação digital da ampola rectal. § Executar extracção manual das fezes quando indicado. § Executar massagem abdominal. § Gerir a ingestão hídrica. § Gerir a dieta (rica em fibra) § Encorajar a diminuição de alimentos promotores de flatulência § Assistir no autocuidado: higiene íntima. | ||
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Eliminação vesical não adequada ou Autocontrolo continência urinária ineficaz | |
INTERVENÇÕES § Identificar o padrão de eliminação. § Gerir a utilização de sonda vesical § Proporcionar privacidade para a execução do procedimento § Executar cateterização vesical. § Executar substituição de SN quando indicado (10/10 dias). § Negociar o retorno à técnica de cateterização intermitente. § Promover a ingestão hídrica. § Manipular o sistema de drenagem vesical respeitando as regras de assepsia e prevenção de traumatismos (tracção da sonda vesical). Privilegiar o uso de sacos colectores de urina de sistema fechado. § Advogar o levante para cadeira de rodas. |
INÍCIO | TERMO | |
Data | Data | |
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Autocuidado: higiene Dependente em grau elevado | |
INTERVENÇÕES § Avaliar a capacidade do doente para o autocuidado. § Promover o conforto e o bem-estar. § Providenciar a privacidade, instalações e equipamentos compensatórios. § Observar condições da pele. § Preparar o material para o banho e colocá-lo junto do doente. § Dar banho no leito / WC. § Activar a circulação através da utilização de creme hidratante. § Proporcionar boa higiene oral e dos tegumentos. § Assistir no autocuidado. § Monitorizar a tolerância do doente durante o autocuidado. § Prevenir quedas. § Manipular o sistema de drenagem respeitando as normas de assepsia e protecção contra traumatismos, devendo usar sacos colectores em sistema fechado. § Incentivar ao autocuidado. | ||
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Autocuidado: comer / beber Dependente em grau elevado | |
INTERVENÇÕES § Avaliar a capacidade do doente para o autocuidado § Gerir a utilização do SNG. § Posicionar o doente adequadamente no leito (fowller alta). § Verificar a quantidade, qualidade e temperatura dos alimentos. § Assistir o doente no autocuidado comer / beber. § Administrar alimentação (hidratação por gavagem). § Executar substituição da sonda nasogástrica quando indicado (10/10 dias). § Supervisionar na alimentação / hidratação. § Promover a higiene oral. | ||
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Autocuidado: vestir-se / despir-se Dependente em grau elevado | |
INTERVENÇÕES § Avaliar a capacidade do doente para o autocuidado § Promover a privacidade do doente § Proporcionar ambiente adequado. § Requerer roupas largas e confortáveis. |
INÍCIO | TERMO | |
Data | Data | |
§ Gerir o vestuário. § Assistir o doente no autocuidado vestir / despir com ajuda total. § Incentivar ao autocuidado. § Advogar o uso de equipamentos adaptativos de vestir / despir. | ||
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Risco elevado de úlceras de pressão INTERVENÇÕES § Avaliar o risco de contrair úlcera de pressão segundo Escala de Risco de Norton. § Monitorizar integridade cutânea (coloração, textura e hidratação). § Manter a pele limpa e seca § Estabelecer calendários de posicionamentos com alternância de decúbitos regulares. § Providenciar colchão anti-escara. § Aliviar a pressão nas áreas de risco através do uso de dispositivos protectores, almofadas, colchões e/ou coberturas adequadas. § Evitar os decúbitos dorsais (privilegiar estes decúbitos para a hora das refeições e visitas). § Massajar e lubrificar a pele com agentes protectores e regeneradores. § Executar massagem terapêutica em áreas de maior risco. § Promover uma nutrição adequada (rica em proteínas e vitamina A, B e C) e hidratação de acordo com a composição corpórea. § Envolver a família (cuidador) na assistência ao doente. § Registar alterações cutâneas. § Promover o levante do doente. | |
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS · Autocuidado: rodar-se, dependente em grau elevado · Autocuidado: sentar-se, dependente em grau elevado · Autocuidado: transferir-se, dependente em grau elevado | |
INTERVENÇÕES § Avaliar o autocuidado: rodar-se § Avaliar o autocuidado: sentar-se § Avaliar o autocuidado: transferir-se § Avaliar movimento muscular. § Assistir o doente no autocuidado: rodar-se § Assistir o doente no autocuidado: sentar-se § Assistir o doente no autocuidado: transferir-se § Executar técnicas de posicionamento. § Executar técnicas de exercício muscular e articular (mobilizações passivas). | ||
25/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS · Ventilação diminuída, em grau elevado. Respiração ineficaz, em grau moderado · Limpeza das várias áreas não eficaz. | |
INÍCIO | TERMO | |
Data | Data | |
INTERVENÇÕES § Identificar contra indicações para o uso de cinesiterapia respiratória. § Monitorizar a frequência respiratória e a saturação de oxigénio. § Examinar as características da respiração. § Auscultar o tórax. § Verificar o posicionamento da cânula nasal. § Validar a permeabilidade da cânula nasal. § Administrar oxigenoterapia (segundo prescrição). § Administrar aerossoloterapia (de acordo com prescrição). § Aspirar secreções quando necessário. § Reforçar a hidratação por SNG. § Identificar segmentos / lobos pulmonares a serem drenados. § Assistir o doente sobre técnicas respiratórias. § Assistir na execução da respiração, com dissociação dos tempos respiratórios. § Assistir na execução da técnica de respiração e tonificação diafragmática e posicionamento das suas variantes (respiração diafragmática global, posterior, anterior e das suas hemicupulas. § Executar vibrações para posterior tosse. § Executar técnicas de drenagem postural § Monitorizar eficácia da drenagem postural. § Executar técnicas de tonificação (costal global, costal superior, costar inferior, costal posterior, abertura costal direita e esquerda. § Executar exercícios respiratórios passivos de ADM torácica. § Vigiar e registar características das secreções. § Vigiar o reflexo da tosse. § Vigiar o estado de consciência do doente. | ||
26/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS · Comunicação verbal ineficaz ou Afasia motora em grau elevado | |
INTERVENÇÕES § Evidenciar percepção e sensibilidade às emoções. § Estar atento à postura física que transmite mensagens não verbais. § Segurar a mão do doente para oferecer apoio emocional. § Dar instruções simples e uma de cada vez. § Usar palavras simples e frases curtas. § Ficar de pé em frente ao doente a conversar. § Usar quadro de desenho quando adequado. § Usar técnicas de reorganização (terapia melódica e rítmica). § Enfatizar o som no final das palavras e as palavras mais importantes em cada frase. § Combinar comunicação verbal com gestual. § Usar apenas palavras com sentido óbvio. § Dar tempo ao doente para a resposta. § Usar o reforço positivo quando adequado. | ||
INÍCIO | TERMO | |
Data | Data | |
27/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Risco de convulsão | |
INTERVENÇÕES § Identificar os vários riscos que podem desencadear a crise § Reconhecer os sintomas nas crises convulsivas e actuar nesta situação (conforme prescrito). § Preparar a família para a eventualidade de ocorrência de uma crise convulsiva. | ||
27/10/06 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Termorregulação disfuncional | |
INTERVENÇÕES § Monitorizar a temperatura quando adequado. § Vigiar sinais e sintomas de hipotermia e hipertermia. § Gerir a temperatura da unidade de acordo com as necessidades do doente. § Administrar medicação antipirética quando adequado. § Aplicar estratégias alternativas (banho, colchão, roupa) para controlo da temperatura. | ||
27/10/04 | FENÓMENOS / DIAGNÓSTICOS Pé equino à direita em grau elevado | |
INTERVENÇÕES § Executar posicionamentos adequados. § Aplicar almofada /prancha plantar evitando efeito reflexogéneo. § Executar exercícios da ADM passivos. § Remover peso da roupa sobre os pés com recurso a dispositivos auxiliares. |