... integrando-os no plano global de cuidados
Constituindo este trabalho uma etapa de avaliação enquanto enfermeiros num processo de aquisição de competências no âmbito da especialização em enfermagem de reabilitação, consideramos pertinente a metodologia proposta pela equipa pedagógica da Unidade Curricular denominada de ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO I, mais especificamente no 1º Módulo cujo o ênfase é atribuído á dimensão do corpo, movimento e harmonia.
Segundo o documento orientador do estudante, neste módulo um dos objectivos específicos entre outros é o de “planear os cuidados de enfermagem de reabilitação, integrando-os no plano global de cuidados”.
É então este o momento de articular os conteúdos curriculares com a formação em contexto de trabalho. Porque se trata de formação de adultos transcrevemos uma frase de Nóvoa citado por DIAS “ formar não é ensinar ás pessoas determinados conteúdos, mas sim trabalhar colectivamente em torno da resolução de problemas”.
De facto, ao partirmos para o terreno para a execução do nosso trabalho, estabelecemos como prioridades as seguintes:
A selecção da pessoa/ família deveria estar inserida num contexto de prestação de cuidados de pelo menos um dos elementos do grupo;
Deveríamos proporcionar a todos os elementos do grupo uma perspectiva real da pessoa/família alvo dos cuidados;
O plano de cuidados de enfermagem de reabilitação deveria recolher os subsídios da equipa de saúde( médico assistente, fisiatra, equipa de enfermagem, fisioterapeuta);
Todos os procedimentos só seriam realizados após consentimento informado e inserindo a pessoa/família como parceira;
Não ficarmos apenas por um trabalho académico e nesse sentido era fundamental que o que quer realizássemos deveria contribuir para a promoção da continuidade de cuidados.
E assim, partimos para o nosso trabalho de campo para a Santa Casa da Misericórdia de Arruda dos Vinhos, onde foi possível de uma forma célere e acolhedora dar cumprimento ás prioridades acima descritas.
Decorrida esta etapa, delineamos os seguintes objectivos:
GERAL: caracterizar a problemática subjacente à pessoa/família portadora de uma hemiplegia através de um estudo de caso.
ESPECÍFICOS:
Mobilizar os conhecimentos adquiridos na unidade curricular relacionando-os com a situação clínica da pessoa hemiplégica vítima de AVC Isquémico;
Descrever a situação clínica, social e familiar;
Elaborar um plano de cuidados de enfermagem de reabilitação;
Partilhar em contexto de sala de aula aos pares e equipa pedagógica;
Efectivar a continuidade de cuidados envolvendo a equipa de saúde, pessoa, família e comunidade.
Definimos como estratégia de recolha de informação, a observação participante, a prestação de cuidados e a realização de uma entrevista semi-estruturada, que permitiu obter a perspectiva do entrevistado e família sobre:
as estratégias de adaptação, ajustamento e coping;
status cognitivo e de comunicação;
capacidades funcionais comprometidas
recursos económicos;
estrutura, dinâmica e ambiente familiar.
Estes dados, a observação do meio onde vive e o acompanhamento constante da situação por parte de um dos elementos do grupo proporcionou-nos a base para uma apreciação global sobre os recursos disponíveis no processo de reabilitação de um cidadão com hemiplegia, e sobre o papel da enfermagem de reabilitação.
A estrutura do trabalho compreende duas partes. A primeira, contém as componentes incapacidade e funcionalidade, nas quais se encontra a informação recolhida sobre a situação anterior e actual, à semelhança do modelo proposto pela CIF. A segunda parte, espelha a reflexão do grupo acerca do papel de enfermagem de reabilitação integrada na particularidade desta situação de vida, com a consciência de que tão vasto campo de acção não pode ser traduzido em vinte páginas. Por isso, se seleccionaram os aspectos que considerámos mais relevantes para este estadio de aprendizagem e para a construção da nossa identidade profissional... na enfermagem de reabilitação... e perante a vida.
A bibliografia e os anexos complementam este trabalho.
? – A PROPÓSITO DE AVC ISQUÉMICO...
Esta é uma das doenças que constituem as denominadas doenças cerebrovasculares que predominam na meia idade e nos anos finais de vida.
A sua incidência aumenta com a idade, sendo portanto previsível que com o aumento da esperança de vida iremos ter cada vez mais pessoas afectadas.
Segundo HARRISON (1988), a morbilidade e a mortalidade por doenças vasculares cerebrais diminuíram nos últimos anos como consequência do reconhecimento e tratamento das doenças arteriais e cardíacas subjacentes.
A isquémia cerebral é causada por uma redução do fluxo sanguíneo que dura vários segundos a alguns minutos. São necessários apenas 10 segundos de interrupção para ocorrer falência metabólica do tecido cerebral. Se a anormalidade da perfusão persistir por alguns minutos há lesão neuronal. Períodos mais longos de isquémia resultam em necrose tecidual franca acompanhada de edema cerebral denominado de “edema isquémico”. A rapidez de desenvolvimento do edema depende da duração e gravidade da isquémia sendo a substância branca a mais afectada.
As causas mais comuns de isquémia são a aterosclerose com tromboembolia e embolia cardiogênica.
O AVC Isquémico manifesta-se pelo início abrupto de um déficit neurológico focal e caracteriza-se clinicamente, pelo seu modo de início e evolução subsequente.
Os sinais e sintomas variam segundo a localização da oclusão e a extensão do fluxo colateral poupado, contudo é frequente o início súbito de uma hemiparésia contralateral podendo igualmente ocorrer sintomas de disfunção cerebral como perturbações sensitivas, hemianopsia e um certo grau de afasia.
O tratamento do AVC têm duas fases que são o tratamento na fase aguda e a reabilitação dirigida para o déficit neurológico, para a prevenção das complicações da imobilidade e centrada nas potencialidades da pessoa/família.
A FAMILIA
A enfermagem tem por objecto a pessoa, sendo o cuidar a sua essência, portanto não é possível conceber enfermagem sem relação enfermeiro-pessoa e não existe relação sem comunicação.
Na forma como se prestam os cuidados veiculamos um poder; sendo que o poder é a capacidade de influenciar alguém e de lhe provocar alguma alteração na sua cognição, no seu comportamento ou na sua emoção, o enfermeiro de reabilitação tem de ter a consciencializado desse poder e de como o exerce. De acordo com Graça Carapinheiro os comportamentos estratégicos dos doentes estão constantemente balizados pelos processos que constituem a fenomenologia da hospitalização, de tal modo que os seus tempos são ignorados e as suas condutas arregimentadas, em função das rotinas das actividades hospitalares. A noção de poder está intimamente relacionada com a nossa identidade profissional, o nosso poder junto da pessoa passa pelo facto de sermos os primeiros a recolher dados junto dela, estarmos presentes nas 24 horas do dia, termos conhecimento em “primeira mão” do seu estado físico e psíquico, temos o poder da execução técnica e simultaneamente o poder da relação de proximidade humana com a pessoa.
Colliére afirma mesmo que cuidar é agir sobre o próprio poder de existir. O enfermeiro de reabilitação actua “ no pleno coração da vida social das pessoas” (Hesbeen, 02:31).
Pelo descrito, o poder na relação enfermeiro de reabilitação/pessoa assistida tem de ser um “poder pela positiva”, de forma a agir em conjunto com..., evitando todas as formas de poder de dominação, para não correr o risco de reduzir a pessoa a um corpo/objecto, nem de o coagir ou submeter a..., evitando, decidir de modo soberano, centrando a tomada de decisão na pessoa do profissional, não dando espaço/tempo para que o outro possa interferir na decisão e não procurando o “feed-back” comunicacional para averiguar se o outro está na posse de toda a informação que necessita sobre os cuidados prestados. O poder de agir em conjunto leva a estabelecer e desenvolver uma relação de ajuda eficaz, incluindo e partindo da pessoa assistida, assegurando-lhe a participação activa no (seu) processo de cuidar. Por isso o poder que se veicula na prestação de cuidados passa por toda a espécie de alternativas, numa complexa rede de relações em que o cuidar surge como a partilha de um poder entre os utilizadores dos cuidados e os que os prestam, que promova a autonomia, a mobilização das capacidades da pessoa cuidada, os seus saberes, os seus valores e as suas crenças, envolvendo aqueles (família) que ela quer ver envolvidos.
A pessoa internada e afastada do seu meio tem uma necessidade absoluta de se fazer ouvir e entender pelos outros, tem necessidade de se sentir personalizada e importante por aquilo que é e não pelo número da cama que ocupa, é preciso de identificar as suas emoções, necessidades e problemas.
O respeito pelo outro, a confiança e a autenticidade sustentam a relação de ajuda, nunca esquecendo que o outro, tal como nós, é uma pessoa.
É impossível conceber cuidado em enfermagem sem a componente da educação para a saúde da pessoa/família que é cuidada para a manutenção, restauração ou adaptação à situação de saúde, privilegiando ao máximo a independência e a autonomia de quem é cuidado.
O enfermeiro de reabilitação tem de ser um educador/formador de excelência, tanto ao nível da reabilitação em si, mas também ao nível da promoção de estilos de vida saudáveis. Hoeman (00:145) diz-nos que “o ensino e a aprendizagem são inseparáveis de cuidados de saúde de qualidade.”
A relação pedagógica é o contacto interpessoal entre os intervenientes de uma situação pedagógica e o(s) seu(s) resultado(s), neste caso especifico enfermeiro-pessoa assistida. estas relações sociais induzidas pelo acto educativo vão permitir que o outro se descubra, evolua e estruture-se; os próprios programas de promoção da saúde, as estruturas e os sistemas de controle e de regulação utilizados pelo enfermeiro (com maior ou menor liberdade), bem como os métodos e técnicas pedagógicas, com uma maior ou menor permissividade à iniciativa da população face à sua aprendizagem e a sua própria concepção da natureza humana, da(s) cultura(s) da comunidade, bem como as suas características pessoais, a relação (segundo a sua personalidade e postura), as condições em que se realiza o acto de ensinar, vão influenciar todo o processo formativo e a natureza das relações que se estabelecem.
O “saber do enfermeiro” (como agente socializador) sofre uma concorrência, cada vez mais forte, dos media, que não podem ser ignoradas, com isto, o “seu saber” e sobretudo o seu papel não fica enfraquecido, pelo contrário, o seu papel é fundamental, porque a população têm muitas vezes “a ilusão do saber e ficam com imagens justapostas da realidade” (Postic,1990:116), este passa é de uma posição de detentor absoluto e de transmissor do saber, para a de animador/coordenador/organizador, estimulando, ajudando, sem se impor, fornecendo os instrumentos para a análise critica e investigação, desenvolvendo a criatividade, a iniciativa e a participação, fomentando a autonomia e independência, o que implica o ajustamento do acto pedagógico ao processo de aprendizagem de cada um, em que estes tenham uma maior tomada de decisão, tornando-o no epicentro da acção pedagógica, esta nova forma de estar na e em relação com o outro para promover a saúde implica uma nova posição do enfermeiro na mesma.
O poder associado ao saber, está presente em todas as relações pedagógicas, não há relação pedagógica que “não seja mediatizada pelo saber e regulada pelo poder que esse saber origina” (Estrela, 1994:33).
Esta relação pedagógica, na promoção da saúde, também é marcada pelo tempo e este não se coaduna dos ritmos individuais de cada um. O enfermeiro de reabilitação assume um papel determinante neste contexto formativo, permitindo o crescimento individual e rentabilizando-o para o desenvolvimento de competências, de autonomia e responsabilização na aquisição de hábitos de vida saudáveis.
PREPARAR O REGRESSO A CASA E FAMILIA
Objectivos | Metodologia diagnóstica | Metodologia interventiva | Técnicas |
Promover a reintegração da pessoa assistida no seio familiar | Avaliar configuração familiar. Caracterizar relações e dinâmica familiar. Explorar como é vivida a doença. Analisar redes de suporte formais e informais (colaboração de vizinhos). Avaliar condições físicas do domicílio. | Aplicação de instrumentos de avaliação familiar. Análise das barreiras sociais, culturais, físicas do ambiente familiar. Identificar as estratégias mobilizadas pela família nas crises anteriores. Identificar qual o papel assumido pelo utente no seio familiar após o primeiro AVC. Identificar as Instituições de apoio existentes na área de residência. Analisar possíveis redes de apoio entre vizinhança e outros familiares. Visita domiciliária pré-alta, com vista a conhecer as condições do espaço, nomeadamente limitações para a mobilidade e risco de acidente por forma a maximizar o ensino/formação efectuada à família. | Entrevista. Entrevista dos elementos em conjunto e em separado. Observação da dinâmica familiar durante a visita ao Sr. Contacto Enfermeira responsável pelos cuidados continuados, da área de residência. Entrevista à família com o objectivo de identificar possíveis pares para suporte. Visita domiciliária com guião de observação, com a presença da família. Realizada a 3 de Dezembro de 2005. |
Proporcionar condições para que a família participe, efectivamente no processo de reabilitação | Identificar motivação familiar para participar nos cuidados prestados. Avaliar potencialidades do meio familiar. Identificar principais dificuldades sentidas e reais. Organizar a prestação de cuidados em função do horário de visitas, das 10h às 21h. | Explorar como é vivida a doença e suas limitações. Explicar objectivos do programa de reabilitação e em como a colaboração familiar o pode influenciar. Pedir progressivamente a colaboração da família. Marcar um horário com a família para posicionar, transferir, vestir/despir o utente. | Entrevista, de cada um dos elementos. Marcar reunião com a família. Co-responsabilizar a família pelo processo. Aproveitar momentos de visita para prestar alguns cuidados e pedir colaboração. Progressivamente ao envolvimento da família, criar momentos formais de ensino, promover a autonomia. |
Diminuir e/ou eliminar atitudes e comportamentos de sobreproteção, minimização. Desenvolver competências familiares de promoção da autonomia do seu familiar. | Identificar frases –chave e atitudes que reduzir a pessoa a um corpo/objecto. Caracterizar como foi vivida a incapacidade pelo utente e família, coesão e como vivenciaram stress experimentado. Avaliar forma/modo de prestação de cuidados e apoio dado nas situações de crise anteriores. | Estabelecer e desenvolver uma relação de ajuda eficaz, incluindo e partindo da pessoa assistida, assegurando-lhe a participação activa no (seu) processo de cuidar. Promover a autonomia, a mobilização das capacidades do utente, os seus saberes, os seus valores e as suas crenças, envolvendo aqueles (família) que ela quer ver envolvidos. | Sensibilizar a família para atitudes de sobreprotecção, infantilização e minimização. Nos últimos dias de internamento tentar que seja a família a prestar todos os cuidados. |
Monotorizar a adaptação do utente ao meio familiar. | Identificar dificuldades de adaptação nos primeiros dias no domicilio. | Contactar colega dos cuidados continuados. Delinear plano conjunto de avaliação da adaptação | Reunião com colega. Informar sobre cuidados prestados, grau de envolvência da família e trabalho efectuado. |
PREPARAR O REGRESSO A CASA
O enfermeiro de reabilitação assume um papel fundamental nas mudanças que se pretendem obter nos contextos da prática. A preparação do regresso a casa é, talvez, o exemplo mais emblemático desse papel. Perspectivar o regresso a casa é perceber e actuar em função da autonomia e do autocuidado do outro. Para tal, antes de tudo é preciso encontrar o problema e através da definição dos seus contornos e implicações na sua vida, mobilizar e empenhar a equipe de enfermagem no seu projecto de vida, apropriando-se dele, sem o transformar em seu (da equipe). Implica, igualmente mobilizar as sinergias necessárias e as acções convergentes para responder ás necessidades específicas daquele ser humano. Perceber como esta pessoa reage a esta situação em concreto, (e o seu modo/forma é diferente de todas as outras que passaram por situações semelhantes) e quais as interferências no seu projecto de vida, é essencial, porque se ninguém trabalhar com ele este aspecto e analisar estas dificuldades “que encontra para assegurar as necessidades do quotidiano em relação com as suas condições de vida e como as resolver, a situação desta pessoa vai agravar-se” (Colliére, 1989:237).
Hoeman (200:131) afirma que “os profissionais de reabilitação competentes são capazes de identificar as variáveis que afectam o regresso à comunidade; conduzir uma avaliação completa; participar no estabelecimento de objectivos mútuos; e intervir a um nível que promova o sucesso, autoconfiança e independência do utente”.
Mais do que fazer coisas preparar o regresso a casa é agir com, a partir e sobre a pessoa que se pretende ajudar. Para Gomes e tal (2000) as práticas têm por objecto a transformação da pessoa/família, contudo este agir não é cego, está inscrito na intencionalidade, no significado da acção.
É a apropriação deste princípio que dá toda a pertinência e sentido à compreensão, aceitação e controle por parte da pessoa/família da sua situação.
A enfermagem tem por função proporcionar à pessoa assistida e à família um processo de cuidados que “mobilize as capacidades da pessoa e dos que a cercam, com vista a compensar as limitações ocasionadas pela doença e suplementá-las, se essas capacidades forem insuficientes(…) procurando os meios mais adaptados para o conseguir” (Colliére1989:290).
A preparação do regresso a casa implica uma parceria activa entre todos os intervenientes, nomeadamente entre o enfermeiro do hospital e o do centro de saúde. A perspectiva do desenvolvimento desta parceria será tão mais ampla quanto maior for a capacidade e o envolvimento das pessoas que estão nas instituições. Nesta sequência o enfermeiro de reabilitação deve tentar:
_uma maior aproximação interinstitucional, sobretudo ao nível da hierarquia dos serviços e até das instituições, através de reuniões realizadas,
_aumentar o conhecimento da equipe e dos colegas do centro de saúde da situação e das estratégias de intervenção iniciadas no hospital, com uma maior individualização dos cuidados, fazendo-o a partir das necessidades da pessoa assistida, é da competência do enfermeiro “a construção de um processo de cuidados centrado na pessoa” (Gomes e tal, 2000:155). Tornando essa pessoa no motor do processo e do envolvimento com os recursos da comunidade onde vive, fomentado, deste modo, uma continuidade efectiva dos cuidados a partir das necessidades reais e sentidas deste.
CONCLUSÃO
A nossa profissão concretiza o seu objectivo de ser nas pessoas, que possuem uma experiência de vida própria, com valores próprios que desenvolveram ao longo do seu ciclo de vida e que podem ou não ser iguais aos nossos, mas que tem que ser respeitados ao longo do processo de cuidar.
Nesta sequência há a salientar o nosso papel de advogado, perante o outro que cuidamos favorecendo a sua autonomia e autodeterminação, informando adequadamente para que possam tomar decisões fundamentadas e apoiá-los nas suas decisões, sem os influenciar, promovendo a integridade e dignidade de cada pessoa, evitando a discriminação. É, sem sombra de dúvida, um papel de difícil execução pela falta de partilha de informação e por falhas na comunicação e, pela necessidade absoluta de não se fazerem juízos de valor e evitarem comportamentos que traduzam paternalismo e que não favoreçam a autonomia enquanto personificação de um principio.
A autonomia da pessoa, como nos diz Hesbeen (02), passa por reconhecer a presença do outro, a diferença entre um e outro e a igualdade entre as pessoas.
Aliás a flexibilidade que caracteriza a reabilitação tem que ter em conta a pessoa, a sua percepção individual, a sua resiliência, a sua capacidade de adaptação, o seu contexto de vida, prevendo as situações que surgirão no futuro.
Cuidar em enfermagem de reabilitação é um processo complexo, que envolve muitos intervenientes, tendo por base a pessoa assistida, sendo que “tudo o que está por realizar – é a palavra “cuidado””(Hesbeen, 02:57).
A finalidade deste “cuidado” é oferecer à pessoa e tentar ajudar com os meios proporcionados pelos saberes e pelas técnicas que se dispõem. Hoeman (00:84) descreve que “os profissionais de reabilitação interessam-se pela melhor forma de conseguir a qualidade de vida da pessoa, a independência no autocuidado e a capacidade de retomar a vida activa e por ajudar os clientes a reavaliar as capacidades funcionais”.
BIBLIOGRAFIA:
DIAS, José Manuel- Formadores: que desempenho? Lusociência, 2004. ISBN 972-8383-75-4
HARRISON – Medicina Interna. 14º edição, McGraw-Hill de Portugal, Lda,1998. ISBN 85-86804-03-7