Artrite reumatóide (AR) – doença inflamatória crónica caracterizada por uma inflamação do tecido conjuntivo, predominantemente a nível sinovial – sinovite reumatóide – que distende as estruturas capsulo- ligamentares e invade as articulações e as estruturas tendinosas; constitui-se o “pannus sinovial” que é responsável pela destruição da articulação e pela ruptura dos tendões.
História clínica do doente…
► Anamnese… Dor… Ritmo inflamatório na fase de agudização
Ritmo mecânico na fase de remissão
Intensidade da dor
Rigidez matinal
► Exame do aparelho locomotor… Sinovite
Rigidez dolorosa por retracção das partes moles
Deformações articulares
Amiotrofias
Diminuição da força muscular
► Exame funcional… Avaliação das AVD’s: higiene, vesti/despir, uso do WC, deambulação, lazer; trabalho; actividades domésticas
Índice Funcional de Steinbrocker… Classe 1 – sem limitação de actividades
Classe 2 – actividades normais, apesar de uma desvantagem
Classe 3 – redução das actividades, com alguma autonomia
Classe 4 – necessidade de 3ª pessoa para sair da cama ou da CR
Índice funcional de Barthel… MIF… (e outras escalas)
Diagnóstico... Baseia-se em dados clínicos e laboratoriais e nos critérios do Colégio Americano de Reumatologia, que define que um doente tem AR se apresenta pelo menos 4 dos 7 critérios propostos, sendo que os 4 primeiros devem estar presentes durante 6 semanas.
| Critérios | Definição |
| Rigidez matinal | Rigidez matinal articular com duração de pelo menos 1 hora até atingir o máximo desempenho. |
| Artite de 3 ou mais articulações | Pelo menos 3 áreas articulares têm simultaneamente edema tecidular ou derrame (e não apenas crescimento ósseo excessivo) observado por um médico. As 14 possíveis áreas articulares (esquerdas ou direitas) são: IFP, MCE, punho, cotovelo, joelho, anca e MTE. |
| Artrite das articulações das mãos | Pelo menos, edema de uma área articular, sobretudo nos punhos, MCF e IFP. |
| Artrite simétrica | Envolvimento simultâneo e bilateral das áreas articulares acima referidas. O envolvimento das IFP, MCF ou MTF aceitam-se sem simetria absoluta. |
| Nódulos reumatóides | Nódulos subcutâneos sobre as proeminências ósseas, superfícies extensoras e regiões justa-articulares confirmadas por um médico. |
| Factor reumatóide no sangue | Demonstração de quantidades anormais de factor reumatóide sérico põe qualquer método que tenha sido positivo em menos de 5% dos indivíduos do grupo de controlo. |
| Alterações radiológicas | Alterações típicas de AR nas radiografias postero-anteriores das mãos e punhos, que frequentemente ilustram erosões inequívocas, descalcificação óssea localizada ou marcadamente adjacente às articulações atingidas (não apenas alterações de osteoartrite). |
O doente apresenta… Dor e rigidez nas articulações do punho, mão MTF
Edema das articulações IFP, com dedos em fuso e desvio cubital
As articulações envolvidas podem estar edemaciadas, quentes, dolorosas à palpação e com limitação de movimentos
Tratamento...
► Objectivos… Aliviar as dores e limitação da inflamação
Evitar o “pannus sinovial”
Manter a função articular
Prevenir as deformações e a deterioração articular
Restaurar a função
► Tratamento medicamentoso… Tratamento analgésico com silicados e AINEs
Corticoterapia
Imunossupressores
Antireumatismais
► Tratamento cirúrgico… Cirurgia conservadora… Sinvectomias e correcção de desvios
Cirurgia protética… Artroplastias
Cirurgia definitiva… Artrodeses
► Tratamento fisiátrico // Intervenções de enfermagem de reabilitação…
Inclui… Repouso
Exercício
Protecção e economia articular
Modalidades termais
Medidas educativas da pessoa
A. POSICIONAMENTOS NO LEITO…
è Decúbito dorsal… Base da cama dura
Almofada baixa para apoio da cabeça
MI em posição neutra, evitando RE e AB
Tibiotársica a 90º
Evitar flexos do joelho e anca
MS: AB e RE com ligeira flexão do cotovelo, antebraço em supinação, punho em extensão e dedos e mão em posição de repouso
è Decúbito ventral… Evita flexo dos joelhos
Os pés devem ficar fora da cama
è Decúbito lateral… Ligeira flexão da anca e joelho
Alternância de decúbitos.
Ortóteses de função estática e dinâmica, têm como objectivo manter as articulações em posição correcta.
B. MASSAGEM
► Tem propriedades sedativas, relaxantes, de estimulação de circulação, que são utilizadas como preparatórias da cinesiterapia
► Contra-indicações nas fases inflamatórias severas
C. CINESITERAPIA
► As mobilizações devem respeitar os limites da dor
► Durante a fase activas as sessões devem ser breves, repetidas 2 a 3 vezes ao dia
► Mobilizações activas suaves ou mobilizações activas assistidas não dolorosa em articulações inflamadas
► As mobilizações passivas estão indicadas em fase de remissão
D. REEDUCAÇÃO MUSCULAR
► Exercícios isométricos… Mais indicados e bem tolerados na fase aguda, durante o período de inflamação
Contracções de 6 segundos por musculo afectado, uma vez por dia
► Exercícios isotónicos… Indicados em doentes com inflamação e dor controlada
Actividades como caminhar, andar de bicicleta e piscina
► Exercícios isocinéticos… Com controlo da velocidade do movimento do membro
Planeados para exercitar ao máximo os músculos durante as mobilizações
E. CRIOTERAPIA
► Na fase de inflamação (calor, rubor e dor)
Vasoconstrição… limita o processo inflamatório, a excudação e o aumento da pressão compartimental e potencia uma normalidade metabólica
Contra-indicações… Hipersensibilidade ao frio
Patologias isquémicas
F. BALNEOTERAPIA
► Contra-indicada nos períodos inflamatórios.
► A água a uma temperatura de 34º - 37º tem propriedades antialgicas e descontracturantes
► O efeito da impulsão da água reduz o efeito da gravidade e permite uma mobilização não dolorosa e alivio da carga
► Sessões diárias de 15 minutos induz bem-estar e diminui o tempo de rigidez matinal, tendo um efeito psicológico muito positivo
G. ECONOMIA ARTICULAR
► Conjunto de medidas que tem como objectivo a redução das agressões sofridas pelo aparelho locomotor
► Princípios… tomada de consciência dos gestos que favorecem as lesões articulares
As pinças terminolaterais polegar/indicador
As preensões digitais finas
Movimentos em torção da mão (favorecem o desvio cubital)
Transporte de cargas pesadas
Posição de pé ou caminhar por tempo prolongado
Utilização de ajudas técnicas
H. AJUDAS TÉNCICAS // DISPOSITIVOS COMPENSATÓRIOS
► Em situações de deformidades acentuadas em flexão… Talas de repouso
Talas funcionais
Tracções cutâneas
► Cuidados pessoais… Adaptação das roupas com elásticos e tiras de velcro
Botões grandes e cabos longos
Adaptadores para cabos
► Marcha… Bengalas… Canadianas… Multas… CR
► Dispositivos para transferências… Elevadores de sanita… Barras de preensão… Tábua de assento…
► Dispositivos para a alimentação… Adaptadores para cabos dos talheres… Facas eléctricas… Abre latas…
I. ENSINO DA PESSOA/FAMÍLIA
► Protecção articular… Evitar períodos prolongados na mesma posição
Adopção de posturas adequadas
Controlar a dor e evitar o uso excessivo em fases agudas
Períodos de descanso regular
Utilização de dispositivos compensatórios
Exercício físico
► Conservação da energia... Uso de dispositivos compensatórios e de roupa apropriada
Maximizar a função biomecânica com auxílio de ortóteses
Períodos de repouso durante o dia
Exercício
► Implicações psicossociais… Reorganização face às perdas de função, do e efeitos colaterais da medicação
Flexibilidade
Apoio familiar
Apoio psicológico
Terapia de grupo
► Actividades gerais… Abordagem interdisciplinar na promoção da autonomia nas AVDs e independência a todos os níveis
# MÃO REUMATÓIDE #
O início mais frequente da doença é a sinovite inflamatória e simétrica do punho, metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas proximais (IFP) da mão.
Alterações mais frequentes do punho e da mão…
► Dedo em colo de cisne… hiperextensão das articulações IFP e da sua curvatura
► Dedo em botoeira… apresenta uma sinovite das IFP, com curvatura IFP e hiperextensão da IFD. Provoca uma redução significativa na capacidade de agarrar e destreza manual
► Dedo em martelo… resulta de uma sinovite cm predomínio da IFD e ruptura da inserção distal do tendão extensor
► Desvio cubital dos dedos… devido a factores mecânicos, musculares e articulares
► Desvio braquial do punho
Estratégias terapêuticas e ortóteses…
► A prescrição de ortóteses e o ensino da economia articular tem uma função de prevenção do aparecimento e agravamento das lesões
► Podemos classificar as ortóteses em... ORTÓTESE DE INACTIVDADE… Repouso
Recuperação da amplitude
ORTÓTESES DE ACTIVIDADE… Estabilizar
Melhorar a performance do gesto
Suprimir a dor
► Tipos de ortóteses… ORTÓTESE DE REPOUSO DO PUNHO… O punho é colocado em ligeira extensão e as MCF e as IF ligeiramente flectidas
ORTÓTESES ANTI-DESVIO CUBITAL … Tem como objectivo contrariar a deformação em desvio cubital dos dedos
ORTÓTESES DOS DEDOS LONGOS… Para corrigir o dedo em colo de cisne
ORTÓTESE DE REPOUSO DOS DEDOS
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO
Espondilite anquilosante… doença inflamatória, crónica, de etiologia desconhecida, com marcada tendência para a anquilose óssea e comprometendo, preferencialmente, as articulações sacro-ilíacas e as articulações da coluna vertebral.
Epidemiologia…
► Prevalência de 0,05% a 0,1% com predomínio do sexo masculino e na raça branca
► Tem início entre os 15 e os 30 anos de idade, mas há formas infantis e outras que começam em épocas tardias da vida
► Rara em africanos e asiáticos
Etiologia…
► Desconhecida…
► … No entanto, o gene HLA B27 está presente em mais de 90% dos casos
► Predisposição familiar (factores genéticos), sendo possível que alguns factores ambientais sejam capazes de desencadear a doença
Anatomopatologia…
► A EA consiste num processo inflamatório crónico, inespecífico, com infiltração de linfócitos e plasmócitos, incluindo 3 processos... 1. Entesopatia
2. Sinovite crónica
3. Condrite
Evolução da doença…
► Sintomas gerais… Dor
Fadiga
Perda de peso / Fraqueza
Febrícula nas fases de exacerbação da doença
À medida que a doença evolui, juntam-se-lhe algumas alterações dos processos patogénicos e…
… Incapacidade para a marcha e Alteração da imagem corporal
► Envolvimento vertebral
Nível lombar… limitação da mobilidade com perda de flexão, extensão e mobilidade lateral
Nível dorsal… desenvolve-se uma hipercifose dorsal e o doente assume uma postura típica com projecção da cabeça e do tronco para a frente
Nível cervical… desenvolvem-se deformações com fixação da coluna em flexão, com ligeira inclinação para um dos lados e uma pequena rotação da cabeça para o lado contralateral
Nível sacro-ilíaco… tendência para a evolução da anquilose destas articulações, mas não implicado grandes limitações
► Envolvimento das coxo-fémurais e escapulo-umerais… com alterações de destruição articular e adopção de posições invalidantes
► Envolvimento torácico… com diminuição da amplitude de movimentos e redução da expansão torácica
► Manifestações extra-articulares
Envolvimento cardíaco… com o desenvolvimento de insuficiência aórtica e posteriormente com insuficiência cardíaca
Envolvimento pulmonar… com doenças restritivas
Envolvimento neurológico… com síndromes mielocompressivos a nível cervical
Diagnóstico…
► Exames laboratoriais… Antigénio HLA B27
VS á
PCR á
Anemia ligeira
► Exame radiológico… das articulações da coluna, coxo-femurais, joelhos…
► Critérios de diagnóstico (Nova York – 1987)
1. Lombalgia inflamatória com início antes dos 45 anos
2. Existência familiar de… Dor e rigidez torácica recorrente
Uveíte unilateral e entesopatia
Oligoartrite
3. Limitação da mobilidade lombar nos dois planos
4. Diminuição da expansão torácica
5. Sacroileíte radiológica
Tratamento…
► Objectivos… Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga
Minimizar e evitar deformidades e incapacidades
Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das articulações periféricas
Aumentar o fortalecimento dos músculos do tronco e dos membros
Melhorar a postura
Melhorar ou manter as condições respiratórias
Ensinar e orientar a pessoa
Aumentar a qualidade de vida
► Tratamento medicamentoso… Anti-inflamatórios
Corticóides
Metotrexato (imunossupressores)
► Tratamento de reabilitação // intervenções de enfermagem de reabilitação…
A. Posições de repouso… Decúbito dorsal
Decúbito ventral Períodos de 15-20 minutos, 2 ou 3 vezes por dia
Posição de sentado Alterações de decúbito
Incapacidade para a marcha
Alteração da imagem
B. Correcção postural… Realizada de forma progressiva, evitando todas as situações que podem levar a uma deformação da coluna
Manter postura o mais correcta possível na posição bípede
Correcção da postura contra um plano vertical
Correcção da postura frente a um espelho quadriculado
Levantar-se e deambular em intervalos regulares
Cadeiras com suporte para a coluna e pescoço e com apoios para os braços
C. Exercícios de mobilização… Componente fundamental do processo de Reabilitação, associada a outras modalidades de tratamento: calor, massagem, electroterapia…
D. Exercícios activos…
E. Exercícios de alongamento… para a amplitude de movimentos para mobilizar estruturas com processos de restrição do movimento
Exercícios de fortalecimento muscular… com aumento da resistência, conforme a tolerância
Exercícios respiratórios… com inspiração e expiração profunda, com ênfase na expansão da caixa torácica e das costelas inferiores, através das mãos ou de uma toalha
Hidroterapia… devido aos efeitos sedativos, de relaxamento muscular e de diminuição da dor, facititando a mobilidade articular, aumentando a amplitude de movimentos e facilitando o alongamento muscular e aumentando a força muscular
F. Ensino à pessoa/família
► A EA não tem cura, tornando-se fundamental habilitar a pessoa nas técnicas de condicionar o processo patológico de forma menos desfavorável
► A EA implica o início imediato de cuidados de reabilitação, com um programa adequado à pessoa e à evolução clínica
► O sedentarismo e o repouso agravam a dor e a rigidez e facilitam a anquilose
► Incentivar o uso de colchão duro e almofada baixa
► Orientar sobre a importância de evitar posições viciosas e sobre a necessidade de uma postura ergonómica
► Aconselhar a pessoa a evitar a obesidade
► Orientar ara o exercício de manutenção: caminhar, natação, ciclismo, ténis de mesa…, evitando sinais de fadiga
► Na fase de inflamação, aumentar o tempo de repouso, limitar os períodos de marcha e evitar esforços
► Informar sobre a importância de se proteger do frio e da humidade, dado aumentarem a contratura muscular, provocando dor e favorecendo a rigidez
► A ajuda da família, dos amigos e daqueles que enfrentam idênticas dificuldades e da ANEA, permitem uma melhor qualidade de vida das pessoas com esta patologia
ARTROPLASTIA DA ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO
Artroplastia da anca… consiste na reconstituição das superfícies articulares da articulação coxo-femoral de forma a restabelecer a sua mobilidade e a diminuição da dor.
| TIPOS DE PRÓTESES | MÉTODOS DE FIXAÇÃO | |
| Próteses totais… Componente acetabular Componente femoral Próteses parciais… Compenente femoral | Cimentadas (Charnley) Não cimentadas ou biológicas ou isoelásticas Híbridas |
Tipo de patologia
Osso
Experiência do cirurgião
As próteses mais usadas são…
► Cimentadas… Na PTA cimentada alguns cirurgiões permitem carga parcial logo nos primeiros dias e de acordo com a tolerância; outros só autorizam carga parcial após um período de repouso de 6-12 semanas
► Não cimentadas… Início de carga após período de repouso de cerca de 12 semanas
Vias de acesso cirúrgico…
► Via postero-externa (via de Moore)… Incisão de 15cm na face latero-externa da coxa
Músculos abdutores e rotadores externos
► Via antero-externa (via directa)… Incisão de 10cm na face latero-proximal da coxa
Músculos adutores e rotadores internos
Complicações… Luxações… 1-4% nas artroplastias primárias e cerca de 16% nas revisões de prótese
Infecções
Descolamento asséptico… perda de aderência entre a prótese e a superfície óssea
Tromboembolia… de etiologia multifactorial (Medidas preventivas: terapêutica anticoagulante; elevação dos MI; mobilização precoce)
Lesões neurológicas
Fractura peri-operatórias
Cuidados de enfermagem no pré-operatório…
Avaliar as limitações articulares…
Coxo-femoral… Flexão passiva (120º) Joelho… Flexão passiva (160º) Tibiotársica… Dorsiflexão (20º)
Extensão passiva (20º) Flexão activa (140º) Flexão plantar (40º)
Abdução (30º)
Adução (0º)
Rotação interna (40º)
Rotação externa (30º)
Avaliar força muscular
Avaliar tipo de marcha
Avaliar função respiratória
Avaliar condições habitacionais
Avaliar actividade profissional
Ensino e planeamento… Posicionamentos
Movimentar a pessoa no leito
Levante
Deambulação (…)
Cuidados de enfermagem no pós-operatório
► Cuidados gerais… # Avaliação dos SV, estado de consciência e orientação no espaço e no tempo
# Controlo da dor
# Avaliação do penso e do conteúdo do dreno
# O sistema de drenagem é retirado entre as 48-72 horas, desde que o drenado seja inferior a 50cc nas 24 horas. Regra geral o penso da sutura é feito nesse momento
# Os pontos são retirados ao 12-15º dia
► Planeamento do programa de reabilitação depende de…
# Motivo da colocação da prótese
# Tipo de prótese
# Técnica cirúrgica e via de acesso
# Método e tipo de fixação (cimentada // não cimentada)
# Qualidade do osso subjacente
# Integridade dos tecidos periarticulares
# Extensão da cirurgia
► Cuidados específicos (risco acrescido de luxação) … Doentes pouco colaborantes
Fraqueza acentuada dos tecidos periarticulares
► Reeducação funcional… Posicionamentos
Técnicas de saída e entrada na cama
Técnicas de tonificação muscular
Técnicas de mobilização articular
Reeducação da marcha com canadianas ou muletas
# # # POSICIONAMENTOS # # #
Decúbito dorsal
Via de Moore Via anterior directa
► Independentemente da via cirúrgica, o membro operado é posicionado com uma almofada pequena na região poplítea, fazendo uma flexão de cerca de 30º
► A almofada deverá ser utilizada apenas por períodos de 2 horas, alternando com períodos de 1 hora sem almofada
Alternância do decúbito dorsal para o decúbito lateral
► Está contra-indicado o decúbito lateral sobre o membro intervencionado
# # # REEDUCAÇÃO FUNCIONAL MOTORA # # #
è Exercícios de mobilidade articular
► Mobilizações activas das articulações dos MS e do MI contralateral
► Exercícios activos da articulação tibiotársica
► Entre as 24 e as 48 horas de pós-operatório, iniciar mobilizações activas e activas assistidas de todas as articulações do MI operado
- A recuperação da mobilidade articular a anca operada deve ser progressiva, não devendo ultrapassar os 90º de amplitude, sob risco de luxação
- Na via de Moore a adução não deve ir além da linha média anatómica e a rotação interna está contra-indicada
- Na via anterior directa, pode realizar-se a adução e a abdução em amplitudes de 10º a 15 º; a rotação externa está contra-indicada
è Exercícios de fortalecimento muscular
► Entre as 24 e as 48 horas de pós-operatório, iniciar o trabalho de fortalecimento muscular
- Trabalho isométrico nos primeiros 4 dias após a cirurgia… Médio e grande glúteos
Quadrícipite
Isquiotibiais
Flexores da coxa
Adutores e abdutores da coxa
- Trabalho activo, a partir do 5º dia para os músculos da anca operada e trabalho activo resistido para os restantes segmentos articulares
# # # TÉCNICAS DE ENTRADA E SAÍDA DA CAMA # # #
► Levante precoce… 3º - 4º dia
► Respeitar os princípios do protocolo
1º tempo…………
# # # MARCHA # # #
► Marcha a 3 pontos… Plano horizontal // descer escadas… Canadiana; Membro afectado; Membro são
Subir escadas… Membro são; Canadiana; Membro afectado
# # # MOVIMENTOS A EVITAR PARA PREVENIR A LUXAÇÃO # # #
► Não cruzar as pernas
► Não flectir a articulação coxo-femoral mais de 90º
► Evitar a rotação interna e a adução (via de Moore) ou a rotação externa e a abdução (via anterior directa)
► Evitar lateralização para o lado afectado
# # # SENTAR-SE NUMA CADEIRA # # #
► Cadeira com braços, alta para evitar flexão superior a 90º da articulação coxo-femoral
1. De costas para a cadeira, apoie-se nos braços da cadeira com as mãos
2. Faz a extensão da perna operada, mantendo o joelho em extensão
3. Senta-se na cadeira e posiciona-se de forma confortável, mantendo o membro posicionado correctamente
# # # ACTIVIDADES DE VIDA # # #
► Utilização da sanita… Elevador de sanita
Barras de segurança
Extensão do MI operado antes de se sentar
► Banho: entrada e saída da banheira… Tábua de banheira
Banco
Barras de segurança
Dispositivos de compensação para a extremidade
► Vestir e despir os membros inferiores… Dispositivos de compensação para as extremidades
► Entrar e sair do carro
► Actividades domésticas
# # # ENSINO E PREPARAÇÃO PARA A ALTA # # #
► Marcha com canadianas durante 3 meses
► Não realizar carga sobre o membro intervencionado no 1º mês
► Iniciar carga progressiva a partir do 1º mês (10% do peso corporal por semana)
► Após os 3 meses, deve fazer marcha sem canadianas
► Não deve carregar pesos
► Não deve fazer flexão da anca superior a 90º (evitar sentar-se em cadeiras ou sanitas baixas)
► Não deve cruzar as pernas
► Não deve sentar-se em cadeiras sem braços
► Não deve dobrar a coluna sobre a articulação coxo-femoral a partir da posição de sentado
► Não deve fazer rotações bruscas ou forçadas sobre a anca
► Deve dormir com uma almofada entre os joelhos, por um período de 8 a 12 meses
► Deve evitar pisos acidentados
► Deve evitar andar de bicicleta
► Não deve aumentar de peso
► Deve toma duche
► Deve percorrer regularmente pequenas distâncias
► Deve evitar estar muito tempo de pé
► A condução automóvel é aconselhada a partir das 10 a 12 semanas, no entanto, se a intervenção tiver sido sobre o lado esquerdo, talvez possa conduzir 6 semanas após a cirurgia