5.4 - CONDUTA TERAPÊUTICA

O diagnóstico de epilepsia não significa necessariamente que a criança requer terapia anticonvulsivante. Esta deve basear-se na frequência e natureza das convulsões e nas consequências sociais e educacionais de ter mais convulsões. Se não houver nenhuma causa identificável para a primeira convulsão, costuma-se esperar antes de instituir a terapia anticonvulsivante.

Quadro 6: Escolha de anticonvulsivantes

Tipo de Convulsão 1ª Escolha 2ª Escolha

Epilepsias Generalizadas:

Tónico-Clónicas Ácido Valpróico, Carbamazepina Lamotigina

Ausência Ácido Valpróico Lamotigina, Etossuxida

Mioclónica Ácido Valpróico Clobazam, Clonazepan

Epilepsias Parcias Carbamazeoina, Ácido Valpróico Vigabatrina, Gabapentina

Fonte: MOREIRA, 1984

Todas as drogas anticonvulsivantes possuem efeitos colaterais, mas pode-se mantê-los no mínimo através do conhecimento de como iniciar, usar e modificar as doses. A monoterapia, com dose mínima, é usada sempre que possível, mas por vezes dois ou mais anticonvulsivantes são necessários. Usam-se preparações isentas de açúcar.

Quadro 7: Alguns efeitos colaterais dos anticonvulsivantes

Droga Efeitos colaterais

Ácido valpróico Aumento do apetite e do peso

Queda de cabelos transitória

Insuficiência hepática idiossincrática

Carbamazepina Síndrome de lúpus eritematoso

Tontura, perturbação visual

Perturbação do comportamento

Vigabatrina Perturbação do comportamento

Confusão, sonolência, ganho ponderal

Lamotrigina Exantema, perturbação do comportamento, irritabilidade

Etossuximida Discrasia sanguínea

Todas as drogas citadas podem causar sonolência e exantemas eventuais

A indução das enzimas hepáticas, que interfere outros medicamentos, pode ocorrer com a carbamazepina.

Em geral, a terapia anticonvulsivante é suspensa lentamente após dois anos sem convulsões.

As convulsões podem se provocadas pelo sono, álcool, drogam, excitação, ansiedade, menstruação ou suspensão abrupta de anticonvulsivantes.

As crianças com epilepsia fotossensível devem assistir TV de uma certa distância, num ambiente bem iluminado e devem aproximar-se do aparelho com um olho coberto. Em crianças com convulsões intratáveis, a cura ou melhora considerável às vezes é alcançada por uma dieta citogénica ou, se as convulsões forem do tipo parcial, excisão cirúrgica do foco epiléptico.

O objectivo deve ser ajudar as crianças com epilepsia a terem uma vida tão normal quanto possível. As crianças pequenas devem nadar apenas sob supervisão de um adulto, e os adolescentes, idealmente acompanhados por um amigo e com o conhecimento de um salva-vidas. Devem evitar passeios de bicicletas em ruas movimentadas, alpinismo e outras situações onde uma convulsão causaria lesão grave.

A escola precisa saber do problema da criança e os professores instruídos no tratamento das convulsões. Crises de ausência não reconhecidas podem prejudicar a aprendizagem, o que é uma indicação para manter-se atento a “episódios esquisitos”, que podem representar convulsões, a fim de alcançar um melhor controlo das convulsões.

5.5 - PAROXISMOS NÃO EPILÉCTICOS

Existem vários distúrbios paroxísticos benignos que podem simular a epilepsia e estão relacionados com síndromes especiais.

Quadro 8: Causas de paroxismos não epilépticos

Episódios de suspensão da respiração

Ocorrem em algumas crianças pequenas quando elas são frustradas. A criança chora, prende a respiração e torna-se cianótica. Às vezes, elas perdem a consciência por um breve período, mas rapidamente se recuperam. A terapia medicamentosa é inútil. Os episódios remetem espontaneamente, mas a modificação do comportamento com prevenção de confrontações pode ajudar.

Convulsões anóxicas reflexas

Ocorrem em lactentes e crianças pequenas. Muitos têm um parente de 1º grau com história de desmaios. Os factores desencadeantes mais comuns são dor ou desconforto, particularmente por traumatismo craniano leve, alimento frio, medo ou febre. Após o evento desencadeante, a criança torna-se muito pálida e cai no solo. A hipoxia pode induzir uma convulsão tónico-clónica generalizada. A convulsão é breve e a criança recupera-se rapidamente.

Síncope

As crianças podem desmaiar se estiverem num ambiente quente e sufocante, ou na posição erecta por longos períodos, ou por medo.

Enxaqueca

Ás vezes acarreta cefaleia paroxística, envolvendo desequilíbrio ou tonteira além das perturbações visuais ou gastrointestinais mais comuns. Em alguns indivíduos jovens, tais episódios ocorrem sem cefaleia.

Vertigem paroxística benigna

Caracteriza-se por episódios recorrentes de vertigem, durante uma vários minutos, associados a nistagmo, desequilíbrio ou até mesmo queda.

Outras causas: arritmias cardíacas; tiques, devaneio, terrores nocturnos; masturbação; pseudoconvulsões; munchausen por procuração.

5.5.1 - Convulsões Febris

As convulsões febris ocorrem em 3% a 5% das crianças entre os 6 meses e os 5 anos de idade e são a forma mais frequente de convulsões no lactente. Metade surge entre os 12 e os 24 meses, com um pico entre os 18 e os 24 meses.

As convulsões febris recorrem num terço dos doentes, e metade destes têm uma terceira convulsão. A idade de aparecimento da primeira convulsão febril é o factor preditivo de recorrência mais importante. Um lactente com menos de um ano de idade na altura da primeira convulsão febril tem uma probabilidade de recorrência de 50%, enquanto uma criança de 3 anos tem risco de 20%.

Quadro 9: Sub-grupos de convulsões febris

Convulsões febris simples (todas as seguintes):

▪ Uma única convulsão

▪ Duração inferior a 15 minutos

▪ Sem características focais

Convulsões febris complexas (uma ou mais das seguintes):

▪ Mais de uma convulsão nas 24 horas

▪ Duração superior a 15 minutos

▪ Aspectos motores focais

▪ Exame neurológico anormal

▪ Convulsões sem febre num familiar ou irmão

Fonte: HULIHAN, 1998

A epilepsia, com convulsões que ocorrem sem febre, surge em 1% a 10% das crianças com história de convulsões febris. A epilepsia surge em 6% das crianças com duas ou mais características da convulsão febril complexa, comparado com 0,9% de crianças com nenhuma destas características.

Manifestações Clínicas

A convulsão está associada a elevação rápida da temperatura e costuma ocorrer quando a temperatura central atinge 39ºC ou mais.

A convulsão é tipicamente generalizada, tónico-clónica e com duração de alguns segundos a 10 minutos, seguida por breve período pós-ictal de sonolência. As convulsões febris que persistem por mais de 15 minutos sugerem uma causa orgânica, como uma infecção ou processo tóxico e exigem investigação minuciosa. Como a convulsão não está mais presente quando a criança chega ao hospital, a responsabilidade mais importante do médico é determinar a causa da febre e excluir meningite.

As convulsões febris atípicas incluem duração superior a 15 minutos, convulsões repetidas ao longo de várias horas ou dias e uma convulsão focal.

Conduta Terapêutica

O tratamento rotineiro do lactente normal que apresenta convulsões febris simples inclui pesquisa cuidadosa da causa da febre, medidas activas para controlar a febre colocando a criança febril o mais despida possível, oferecer-lhe líquidos e antipiréticos e tranquilizar os pais.

O diazepan oral é recomendado como um método eficaz e seguro para reduzir o risco de recorrência de convulsões febris. No início de cada doença febril, administra-se diazepan, 0,3 mg/kg de 8/8h por via oral (1mg/kg/24h), enquanto a doença persistir (geralmente 2-3 dias). Os efeitos colaterais em geral são discretos, porém sintomas de letargia, irritabilidade e ataxia podem diminuir com o ajuste da dose.

5.6 - ACÇÕES DE ENFERMAGEM

O enfermeiro tem que ser capaz de actuar rapidamente, no entanto, tem que ser um bom observador, pois esta observação poderá ser início de um diagnóstico correcto.

Há acções que um enfermeiro deve fazer imediatamente, tais como:

▪ Proteger a criança durante a convulsão;

▪ Deitar a criança (caso ela esteja de pé ou sentada);

▪ Afrouxar roupas apertadas;

▪ Remover objectos;

▪ Sustentar com delicadeza a criança;

▪ Manter vias aéreas desobstruídas;

▪ Administrar terapêutica anti-convulsivante e chamar médico de serviço;

▪ Observar crise convulsiva;

▪ Descrever e registar todas as crises convulsivas observadas;

▪ Eventos significativos anteriores à crise;

▪ Verificar se há incontinência urinária e fecal;

▪ Verificar se há fase clónica ou tónica;

▪ Observar após a crise;

▪ Descrever e registar (forma de cessação da crise, nível de consciência, orientação, capacidade motora, fala);

▪ Promover o repouso;

▪ Deixar a criança confortável;

▪ Reduzir estimulação sensorial (luzes, barulho,…);

▪ Reduzir ansiedade dos pais;

▪ Oferecer apoio emocional.

6 – CONCLUSÂO

A realização deste trabalho permitiu-nos uma abordagem profunda acerca da febre, vómitos, diarreia e convulsões, ajudando-nos assim, a compreender melhor estas situações clínicas que consideramos imprescindível para a optimização dos cuidados de enfermagem, permitindo-nos assim ter capacidade para esclarecer os pais sobre as dúvidas que eventualmente possam ter.

Com este trabalho, apercebemo-nos que estas situações clínicas, são preocupantes para os pais, uma vez que provocam nestes, muita ansiedade e dúvidas acerca do que fazer, recorrendo na maioria das vezes, e muitas vezes sem justificação, à urgência pediátrica. Daí que a melhor medida seja a prevenção, informando. Isto será possível através de um ensino dirigido aos pais, através de programas de educação para a saúde.

Para tal recolheu-se toda a bibliografia considerada pertinente para elaborar um trabalho completo sem, no entanto, o tornar exaustivo.

Estamos conscientes que todos os conhecimentos estão em constante desenvolvimento e aperfeiçoamento que facultam modificações importantes ao nível das técnicas de enfermagem – o que sabemos hoje, e que defendemos como certo, pode estar perfeitamente ultrapassado amanhã.

7 – BIBLIOGRAFIA

ANTÓNIO, A. Mendes – A criança com febre. Saúde Infantil. – Coimbra. Ano II, n.º2, Setembro, 1980.

BHAN, M. K. – Diarreia Infantil: Factores que influenciam a duração da diarreia infantil. O berço, - Suiça – n.º 5, Dezembro, 1998.

CARDOSO, Ana Cristina – Diarreia Aguda do Lactente. Saúde Infantil. Coimbra, Dezembro, 1994.

DUARTE, Carlos – Concepções dos pais acerca da febre. Saúde infantil. – Lisboa. n.º 3, Dezembro 1988.

FIGUEIREDO, Carlos A.S. – A (…)em Pediatria. Saúde Infantil. – Coimbra, n.º 1, Abril 1985.

HAY, William W., ed. Lit.; Groothuis, Jessie R., ed. Lit; HAYWARD, Anthony R., ed. Lit.; LEVIN, Myron J, ed. lit. – Diagnóstico e tratamento em Pediatria. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

HERMAND, Marie – Como socorrer o seu filho. Lisboa: Publicações Europa – América.

HULIHAN, Joseph F. - Convulsões especiais em grupos especiais: crianças, idosos e doentes com situações médicas concomitantes. Postgraduate Medicine. – Algés. Vol. 10, n.º 1 , Julho 1998.

KABIR, Abul Kashem Mohammed Iqbal – Recomendações Práticas. Suplementação dietética durante o restabelecimento de episódio diarreico. O berço. – Suiça. N.º 6, Junho 1999.

LEMOS, Luís – Situações agudas pediátricas em cuidados de saúde primários. Reflexão sobre procedimentos, fármacos e equipamentos. Vol. 21, n.º 1, Abril 1999.

LESAGER, R. – A Pediatria no quotidiano do clínico geral. Sacavém: SYnthelabo farmacêutica – Portugal.

MANSO, José Arêlo – Criança com febre num serviço de urgência. Saúde Infantil, - Coimbra. ano VIII, n.º1, Abril 1986.

MOREIRA, Ana – Convulsões e Epilepsia na criança. Saúde Infantil. – Coimbra. Vol VI, n.º3, Dezembro 1984.

CARDOSO, Ana Cristina... [et al.] - Diarreia aguda do lactente. Saúde Infantil. Coimbra. Vol. 16, n.º 3 (Dezembro 1994),p. 205-211.

LEMOS, Luís - Situações agudas pediátricas em cuidados de saúde primários: reflexão sobre procedimentos, fármacos e equipamentos. Saúde Infantil. Coimbra. Vol. 21, n.º1 (Abril 1999), p. 9-21.

MANSO, José Arêlo... [et al.] - Criança com febre num serviço de urgência. Saúde Infantil. Coimbra. Ano VIII, nº 1 (Abril 1986), p.53-58.

ANTONIO, A. Mendes - A criança com febre. Saúde Infantil. Coimbra. Ano II, nº 2 (Setembro 1980), p.173-177.

SANTOS, Ema... [et al.] - A criança com febre e petéquias num serviço de urgência. Saúde infantil. Coimbra. Ano X, nº 2 (Setembro 1988), p.153-158.

BHAN, Maharaj Kishan - Factores que influenciam a duração da diarreia infantil. O Berço. Suiça. N.º5 (Dezembro 1998), p.2-4.

IQBAL KABIR, Abul Kashem Mohammed - Suplementação dietética durante o restabelecimento de episódio diarréico. O Berço. Suiça. N.º 6 (Junho 1999), p. 7-8.

SANTOSHAM, Mathuram ; REID, Raymond - Tratamento da diarreia. Servir. Águeda. Vol.34, nº 4 (Julho/Agosto 1986), p. 200-201.

NELSON, Waldo E, ed. lit., BEHRMAN, Richard E., ed. lit., KLIEGMAN, Robert M., ed. lit.; ARVIN, ANN M., ed. lit. – Tratado de Pediatria. 15ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

SANTOSHAM, Mathuram – Tratamento da diarreia. Servir, - Lisboa. vol.34, n.º4, Julho/Agosto 1986.

WHALEY, Lucille F.; WONG, Donna L. – Enfermagem Pediátrica: Elementos essenciais à intervenção efectiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

(Parte 1)