Nos doentes vítimas de paragem cardíaca, o principal objectivo da monitorização ECG é a identificação do ritmo para instituir de imediato o tratamento correcto.
Nas situações de disritmia peri-paragem, a monitorização ECG permite a identificação da arritmia em questão, promovendo o seu tratamento precoce com o objectivo de evitar a sua evolução para paragem cardíaca. A leitura correcta do traçado ECG exige experiência, mas o cumprimento sistemático das regras básicas de interpretação do traçado facilitam a identificação, rápida e correcta do ritmo.
A incapacidade de diagnosticar atempadamente ritmos desfibrilháveis, é o principal obstáculo à desfibrilhação precoce e, consequentemente à eficácia das manobras de suporte avançado de vida, o que levou à criação dos Desfibrilhadores Automáticos ou Semi-automáticos Externos (DAE). Estes aparelhos fazem a análise automática do ritmo e quando identificam ritmos desfibrilháveis, carregam-se automáticamente e informam o operador de que se trata de um ritmo desfibrilhável e de quando é possível accionar o choque eléctrico.
Desta forma foi possível aumentar o numero de indivíduos com capacidade para desfibrilharem. Estes desfibrilhadores devem ser utilizados por elementos que não têm formação suficiente para interpretarem ritmos electrocardiográficos.
Desta forma foi possível aumentar o numero de indivíduos com capacidade para desfibrilharem. Estes desfibrilhadores devem ser utilizados por elementos que não têm formação suficiente para interpretarem ritmos electrocardiográficos.
A leitura correcta do traçado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com compromisso do débito cardíaco, que possam anteceder a paragem cardíaca ou complicar o período de recuperação pós reanimação de paragem cardíaca. Mais importante que identificar o ritmo exacto, é saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua repercussão sobre o débito cardíaco, isto é, a sua tradução em termos hemodinâmicos. Por exemplo, num doente com bradiarritmia é essencial saber se existe compromisso hemodinâmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificação exacta do ritmo secundária.
De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequências em doentes com patologia e reserva funcional cardíaca distintas.
Em conclusão, em situações urgentes/emergentes, o mais importante é saber avaliar a repercussão hemodinâmica da arritmia, a sua classificação precisa é secundária.
MONITORES CARDÍCOS
Existem vários tipos de monitores cardíacos, tendo em comum várias características todas têm um écran para visualização do ritmo cardíaco e alguns permitem imprimir e gravar os registos ECG. Há monitores que permitem a análise automática do ritmo, (como os DAE) e muitos determinam a frequência cardíaca e têm alarmes automáticos pré-estabelecidos.
ELÉCTRODOS DE MONITORIZAÇÃO
Quando há tempo para efectuar monitorização ECG, é preferível usar eléctrodos adesivos colados ao tórax do doente, em áreas previamente depiladas ou limpas com álcool. Estes geralmente têm cores codificadas, o que simplifica a sua utilização: o vermelho no ombro direito, o amarelo no ombro esquerdo e o verde na região epigástrica ou por baixo do peitoral esquerdo, de preferência sobre eminências ósseas para minimizar as interferências eléctricas. A região precordial deve ficar livre para o caso de ser necessário fazer compressões torácicas e/ou desfibrilhação.
DI = ⊕ no ombro esquerdo e - no ombro direito
DII = - na clavícula direita e ⊕ no tórax inferior esquerdo
D III = - na clavícula esquerda e ⊕ no tórax inferior esquerdo
Estas posições, permitem registos semelhantes aos das derivações DI, DII e DIII do ECG convencional. Habitualmente selecciona-se a derivação DII, que é aquela que permite visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a leitura da frequência cardíaca.
MONITORIZAÇÃO APOS PARAGEM CARDÍACA
Em situações de paragem cardíaca, é fundamental visualizar o ritmo rapidamente.A maioria dos desfibrilhadores permite monitorizar o ritmo com as pás aplicadas sobre o tórax, o que tem vários inconvenientes, como o registo de várias interferências e a interrupção da monitorização com o início das compressões torácicas. Deste modo, as pás devem ser aplicadas com pressão sobre o tórax para análise rápida e temporária do ritmo cardíaco apenas até iniciar monitorização mais adequada com os elétrodos.
Os eléctrodos multifunções são seguros e eficazes sendo preferíveis em relação às pás, quer para a monitorização quer para a desfibrilhação.
DIAGNOSTICO BASEADO NO REGISTO DO MONITOR CARDÍACO
A imagem do écran e os registos impressos a partir dessa imagem só permitem identificar o ritmo cardíaco, não permitindo a avaliação do segmento ST ou outras interpretações mais elaboradas. É fundamental registar uma tira de ritmo, para documentação das ocorrências durante a reanimação.
O ECG de 12 derivações deve ser obtido assim que seja possível, porque não pode ser feito um diagnóstico preciso apenas com a imagem do monitor. Só um registo de 12 derivações permite obter toda a informação ECG possível, para iniciar o tratamento adequado. Da mesma forma, deve ser registado de forma contínua a resposta ao tratamento, nomeadamente aos antiarrítmicos, pela possibilidade de nos dar informações importantes sobre a natureza e origem da disritmia.
CONCEITOS BÁSICOS DE ELECTROFISIOLOGIA
A contracção do musculo cardíaco resulta da despolarização das membranas celulares.
Em repouso, a célula miocárdica e o tecido de condução estão polarizadas, apresentando uma diferença de potencial de aproximadamente 90 mv, entre o interior e o exterior da célula. O processo de despolarização anula este diferencial com entrada e saída de iões a que se segue a contracção muscular.
Na ausência de patologia, a despolarização inicia-se no nó sino-auricular, tecido de condução dotado de despolarização automática localizado na aurícula direita, e propaga-se a toda a aurícula desencadeando a sua contracção.
A onda de despolarização atinge o nó aurículo-ventricular, onde sofre um atraso de condução, propagando-se posteriormente para o ventrículo, através do Feixe de His.
Este divide-se em ramo direito (despolarização do ventrículo direito ) e em ramo esquerdo, que se subdivide em feixe anterior e posterior. Os ramos do feixe de His vão-se subdividindo até formarem a rede de Purkinje. O complexo QRS corresponde à despolarização ventricular e a onda T, que se segue ao complexo QRS, corresponde à repolarização ventricular.
COMO LER UMA TIRA DE ECG
A interpretação correcta do ritmo, pode ser facilitada pela aplicação de princípios
básicos.
Colocar as seguintes questões, para interpretação de qualquer traçado:
• Há actividade eléctrica?
• Qual é a frequência ventricular ( do QRS ) ?
• O ritmo é regular ou irregular?
• A duração do QRS é normal ou está alargada?
• Há actividade auricular?
• Qual é a relação da actividade auricular com a ventricular?
HA ACTIVIDADE ELÉCTRICA?
Na ausência de sinais eléctricos, primeiro confirmar todas as conexões e aumentar o ganho do ECG, para eliminar a hipótese de se tratar de um artefacto. Se se confirma a ausência de actividade eléctrica, estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a assistolia auricular e ventricular, o traçado é uma linha sem deflecções, mas que tem frequentemente interferências do registo de base ou do movimento da vítima causado pelos reanimadores. O aparecimento de uma linha recta no monitor significa que este não está ligado aos eléctrodos, o que obriga a verificar as conexões.
É fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular (traduzida por ondas P) apesar da assistolia ventricular (ausência de complexos QRS ), por breves instantes, porque é uma indicação formal para aplicação de pacemaker.
Quando se reconhece que há actividade eléctrica, a próxima etapa é tentar identificar complexos QRS. Na fibrilhação ventricular não se identificam complexos QRS, o ritmo ventricular é caótico e não existe contracção muscular eficaz. No traçado são visíveis ondas disformes, sem regularidade ou ritmicidade. Pode ser classificada em grosseira ou fina, de acordo com a amplitude das ondas. O tratamento é o mesmo, para as duas situações.
QUAL É A FREQUÊNCIA VENTRICULAR?
A frequência ventricular normal situa-se entre os 60-100 batimentos/minuto. Na bradicardia as frequências são inferiores a 60 bat/min e na taquicardia são superiores a 100 bat/ min. O papel electrocardiográfico convencional está calibrado em milímetros, com linhas reforçadas cada 5 mm ( 0,5 cm ). No papel padrão 25 mm ( 2,5 cm ) equivalem a um segundo, ou seja a 5 quadrados largos.
• Para determinar a frequência ventricular, conta-se o numero de QRS durante um certo tempo e calcula-se a frequência por minuto. Por exemplo, se se contam 15 complexos em 50 quadrados largos (10 segundos), a frequência é de 15 x 6 = 90 bat/min.
• Uma forma mais rápida, é contar o numero de quadrados largos (5 mm )
entre dois complexos QRS consecutivos, e dividir 300 por esse numero, o que dá a frequência dos QRS por minuto.
• Outra forma de determinar a frequência é contar o número de quadrados pequenos ( 1mm ) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse valor.
Exemplo do cálculo da frequência cardíaca:
1. Em 6 seg contam-se 10 complexos QRS, ou seja a frequência cardíaca é de 10 x 10 = 100 bat / min;
2. Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequência será de 300 : 5 = 60 bat / min;
3.Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequência será de 1500 : 20 = 75 bat / min.
O PADRÃO É RÍTMICO OU ARRÍTMICO?
Para frequências cardíacas elevadas por vezes é difícil perceber se se trata de uma arritmia, por os complexos QRS se encontrarem muito próximos. Por exemplo, uma fibrilhação auricular pode ser claramente irregular se a frequência for baixa, mas parecer regular para frequências de 170 bat / min. Nestes casos, devem-se comparar minuciosamente os intervalos R-R de complexos adjacentes, em diferentes momentos do registo, para tentar identificar um ritmo irregular. Esta tarefa pode ser simplificada pela utilização de uma régua. Alternativamente, marca-se a posição de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R ) idênticos e adjacentes no ciclo cardíaco, numa tira de papel e sobrepõem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo. Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R, se o ritmo for irregular alguns complexos não irão coincidir.
Em casos mais complicados, pode ser util registar uma tira de ritmo adicional durante a massagem do seio carotídeo (diminui transitoriamente a frequência cardíaca ). Após se concluir de que se trata de um ritmo irregular, deve-se mencionar se o ritmo é totalmente irregular ou se existem variações ciclícas nos intervalos R-R. Nas arritmias completas, sem onda P visível, mas com complexos QRS de morfologia semelhante, o diagnóstico mais provável é de fibrilhação auricular.
Se o ritmo dos complexos QRS é regular, deve-se pesquisar a presença de complexos ectópicos (com origem em focos anormais). Se estes complexos surgem precocemente (antes do QRS antecipado), dizem-se prematuros e designam-se de extra-sístoles. Se surgem tardiamente, após falhar um complexo do ritmo de base, chamam-se complexos de escape. A morfologia do QRS depende do foco que o originou.
A ocorrência de complexos de escape, traduz a falência intermitente do “pacemaker” que comanda o coração, tendo o complexo de escape origem num “pace” auxiliar.
Os complexos ectópicos podem ocorrer de forma isolada, aos pares ou em “salvas”. Se ocorrem três ou mais complexos em sucessão rápida, trata-se de uma taquicardia ; se ocorrem em “salvas” e são autolimitadas, designam-se complexos paroxísticos.
A DURAÇÃO DO QRS É NORMAL OU ESTA ALARGADA?
Em condições normais, o QRS tem uma duração inferior a 0,12 seg (3 quadrados pequenos ).
Se os QRS são estreitos (< 0,12 seg), o ritmo tem origem supraventricular, se os complexos são largos ( > 0,12 seg ), podem ter origem nas aurículas ou no ventrículos.
Se os complexos alargados têm origem nas aurículas, isto significa que existem disturbios na condução aurículo-ventricular (feixes de condução aberrante), ou seja o estímulo não é conduzido directamente ao tecido de condução ventricular. Neste caso, o QRS surge após uma onda P. Nos bloqueios completos de ramo, os complexos QRS alargados têm origem nos ventrículos.
HA ACTIVIDADE AURICULAR?
Deve-se pesquisar sistematicamente a existência de actividade auricular, em todas as tiras de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas T podem ser ponteagudas, bifásicas ou invertidas e podem preceder ou suceder o QRS. Esta análise deve ser feita num ECG de 12 derivações, para se observar as diferentes morfologias da onda P, nas várias derivações. Se necessário registam-se tiras de ritmo.
As ondas P podem alterar a configuração dos complexos QRS, segmento ST ou ondas P. As ondas P podem ficar ocultas pelas ondas T.
A derivação DII, porque coincide com o maior eixo da despolarização auricular, é a melhor derivação para analisar a onda P. Existem outras derivações adicionais, como a V1, que permite um bom registo da actividade auricular. Esta obtém-se colocando uma pá sobre o segundo espaço intercostal direito e outra no quarto espaço intercostal direito.
Outra forma de revelar a actividade auricular é provocar a redução da frequência do QRS. Nas taquicardias supraventriculares, pode-se provocar bloqueio aurIculo-ventricular pela realização de manobras vagotónicas ou pela administração endovenosa de adenosina. Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bat / min pode corresponder a um flutter 2 : 1, evidenciado por estas manobras. As ondas em dente de serra , típicas do flutter auricular, identificam-se melhor nas derivações DII, DIII e AVF, para frequências de 300 bat / min. Por vezes a amplitude da actividade auricular na fibrilhação auricular é tão baixa, que parece não existir.
Da mesma forma que para os complexos QRS, assim se determina a frequência e a regularidade da onda P. É fundamental analisar a relação entre a onda P e o QRS. A morfologia da onda P, pode dar informações importantes quanto ao ritmo. Se a despolarização tem início no nó sino-auricular, as ondas P são ponteagudas em DII e aVF. Se o ritmo é juncional ou tem origem ventricular, pode ocorrer estimulação retrógrada da aurícula através do nó auriculo-ventricular, pelo que as ondas P são invertidas nestas derivações ( a despolarização auricular ocorre em sentido inverso ao normal).
COMO SE RELACIONA A ACTIVIDADE AURICULAR COM A VENTRICULAR?
Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue é sempre o mesmo, o mais provável é que a actividade auricular e ventricular estejam relacionadas. Na fibrilhação auricular, a actividade ventricular é determinada pela actividade auricular mas não existe qualquer relação sistemática entre si, com arritmia e irregularidade dos QRS.
Existem ritmos em que a actividade auricular e ventricular são independentes. Noutros casos, existem focos auriculares multiplos e bloqueios auriculoventriculares (BAV) variáveis, que complicam a análise dessa relação. Nestes traçados convém analisar as ondas P em mais do que uma derivação, quanto à sua forma, frequência e ritmo, de forma independente dos complexos QRS. No fim, comparar as duas observações e concluir pela relação ou não entre as ondas P e os complexos QRS.
RITMOS DE PARAGÉM CARDÍACA
Os ritmos associados a paragem cardíaca são:
• Fibrilhação ventricular ( FV )
• Taquicardia ventricular sem pulso ( TVsp )
• Assistolia ventricular
• Dissociação electromecânica ( DEM )
• Bradicardia extrema
FIBRILHAÇÃO AURICULAR
Na fibrilhação ventricular, o miocárdio ventricular sofre despolarizações multiplas, sem qualquer coordenação da actividade eléctrica. É um ritmo irregular, rápido e bizarro, com uma frequência e amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser classificada em grosseira ou fina, dependendo da amplitude dos complexos. A fibrilhação fina pode confundir-se com a assistolia. O seu tratamento é o mesmo: desfibrilhação.
O traçado da fibrilhação ventricular habitualmente é tipíco, mas pode-se confundir com a taquidisritmia com condução AV aberrrante do Sínd. de Wolff-Parkinson-White e com a taquicardia ventricular polimórfica, porque ambas têm traçado ECG irregular, variável e podem-se acompanhar de compromisso hemodinâmico. Não existem complexos QRS distintos, segmentos ST, nem ondas T.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
A taquicardia ventricular ( TV ) pode cursar com ausência do débito cardíaco, se a frequência ventricular for muito elevada ou se a função ventricular já estiver comprometida. O tratamento da TV sem pulso é o mesmo da fibrilhação ventricular: desfibrilhação imediata.
Se o doente tem pulso e os complexos QRS são alargados, trata-se de TV de complexos largos.
Na taquicardia ventricular monomórfica, o ritmo é regular com frequências entre os 120 – 170 bat / min. A actividade auricular geralmente mantém-se e pode ser visível no traçado ECG, gerando complexos de fusão ou de captura, quando pontualmente ocorre condução da actividade auricular para os ventrículos.
Pode ocorrer taquicardia ventricular de complexos largos mas de origem
supraventricular, quando existem disturbios da condução intraventricular, como é o caso dos bloqueios completos de ramo, direito ou esquerdo.
Após o enfarte agudo do miocárdio, os QRS largos devem ser interpretados como de origem ventricular, devendo-se ignorar a hipótese de ritmo supraventricular com condução aberrante.
A torsade de pointes é uma variante de taquicardia ventricular polimórfica, em que os complexos são ponteagudos, com uma variação regular do eixo, o que lhe confere um aspecto sinusoidal. Este ritmo é mais frequente em doentes com síndrome de QT longo ou com repolarização anormal (onda T profunda e invertida e algumas bradicardias).
A fibrilhação ventricular também pode ter um aspecto sinusoidal, sobretudo no início e de curta duração; mas a análise contínua do traçado mostra uma maior variedade da morfologia do QRS.
A identificação do ritmo de torsade de pointes é fundamental, porque o seu tratamento (com B-bloqueantes, magnésio ou pace ) é distinto do tratamento recomendado para outras taquiarritmias ventriculares. Não raramente, estão na sua origem disturbios electrolíticos como a hipocaliemia e / ou hipomagnesémia, que devem ser corrigidos.
Não esquecer que a torsade de pointes pode desencadear uma fibrilhação ventricular.
ASSISTOLIA
Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem, pelo que o traçado é uma linha sem deflexões. Contudo podem-se observar deflexões por interferências multiplas, anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhação ventricular fina.
Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos eléctrodos está desligado ou existe um problema com as conexões. Se possível, avaliar uma derivação diferente e interromper o contacto com o corpo do doente por instantes, para excluir interferências.
Recomendação - Se existe duvida de que o ritmo possa ser uma fibrilhação
ventricular fina e não uma assistolia, o primeiro tratamento deve ser a
desfibrilhação.
Recomendação – para confirmar o diagnóstico de assistolia deve-se :
• Confirmar se as derivações estão colocadas correctamente
• Aumentar o ganho (amplitude) do registo
• Mudar de derivação
Atenção: A actividade auricular pode ocorrer por um curto período de tempo após o início da assistolia ventricular. Neste caso o traçado ECG, mostra uma linha interrompida por ondas P, sem sinais de despolarização ventricular.
DISSOCIAÇÃO ELECTROMECANICA ( DEM )
A dissociação electromecânica significa a existência de actividade eléctrica normal ou quase, mas com diminuição acentuada do débito cardíaco, que na clínica equivale a paragem cardíaca.
O diagnóstico de DEM implica a identificação de um ritmo ECG que habitualmente se acompanha de função ventricular normal ou quase mas que se acompanha de ausência de débito cardíaco eficaz, ou seja, ausência de pulso.
BRADIARRITMIAS
O diagnóstico de bradicardia implica frequências cardíacas inferiores a 60 bat / min e o seu tratamento de emergência é a Atropina e / ou pacemaker e/ou fármacos simpaticomiméticos como a Adrenalina e/ou a aminofilina. Em primeiro lugar, analisar as repercussões hemodinâmicas da bradicardia e posteriormente esclarecer a causa da bradiarritmia.
A emergência do tratamento da bradiarritmia é avaliada pelo risco de assistolia. Não esquecer que a bradiarritmia pode preceder uma paragem cardíaca.
A bradiarritmia mais importante é o bloqueio AV completo adquirido (bloqueio AV de 3 o grau ). A presença de um ritmo de escape ( 25 – 50 bat / min ) , sem qualquer relação com o ritmo auricular (fibrilhação / flutter auricular ou outro ritmo supraventricular), sugere o seu diagnóstico.
BLOQUEIOS AURÍCULO VENTRICULARES (BAV)
BAV de 1o grau
No BAV de 1o grau, o intervalo PR (início da onda P ao início do QRS ) é superior a 0,20 seg e é um achado frequente. Ocorre por lentificação da condução AV (nó AV ou feixe de His) e pode ser fisiológico em alguns indivíduos (atletas de competição).
Outras causas de BAV de 1o grau, são: lesão isquémica do miocárdio, fibrose do miocárdio e alguns fármacos.
BAV de 2o grau
No BAV de 2o grau nem todas as ondas P são conduzidas e podem ser de 2 tipos:
• BAV Mobitz tipo I, com fenómeno de Wenckenbach
• BAV Mobitz tipoII
No BAV de 2o grau com fenómeno de Wenckenbach, o intervalo PR vai aumentando
de sístole para sístole, até que a onda P deixa de ser conduzida e isto repete-se ciclicamente. É um fenómeno frequentemente observado após EAM inferior. Se assintomático não tem indicação para tratamento, mas a presença de fenómeno de Wenckenbach aumenta o risco de evolução para BAV completo.
No BAV de 2o grau Mobitz tipo II, nem todas as ondas P são conduzidas, sem que haja uma relação AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P só uma é conduzida diz-se que é um bloqueio de 2 : 1 ou se em cada três ondas P só uma não é conduzida, diz-se que o bloqueio é de 3 : 1.
BAV 3o grau ou completo
No BAV completo a actividade auricular (onda P) é independente da actividade ventricular (complexo QRS). A frequência do pace ventricular depende da sua localização. O pace com origem no nó AV ou no feixe de His tem uma frequência de 40– 50 bat / min e aquele com origem nas fibras de Purkinge tem uma frequência de 30 –40 bat / min, tendo maior risco de falência subita.
RITMO DE ESCAPE
Se o pacemaker natural do coração falhar, outra parte do tecido de condução do coração dotada de automaticidade dispara, assumindo o controle da despolarização cardíaca.
Surge assim um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal.
O ritmo de escape idioventricular descreve um ritmo com origem no miocárdio ventricular, mas com frequência cardíaca normal. Observa-se frequentemente com a reperfusão miocárdica pós trombólise e não afecta o prognóstico, desde que a frequência se mantenha elevada.
O complexo QRS de um ritmo idioventricular é largo (superior a 0,12 seg) enquanto que o QRS dos ritmos juncionais são estreitos ou largos, consoante haja ou não disturbios da condução intraventricular.
RITMO AGONICO
O ritmo agónico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com morfologia variável. Observa-se com frequência, na fase final da tentativa de reanimação sem sucesso. Os complexos vão ficando cada vez mais largos, até desaparecerem todos os vestígios de actividade eléctrica.
É essencial o conhecimento básico da monitorização ECG, porque as decisões
terapêuticas são feitas em sua função.
A avaliação ECG requer treino e experiência, pelo que deve ser feita de forma
sistematizada.
BIBLIOGRAFIA
MINISTÉRIO DA SAÚDE, INEM- Manual de Suporte Avançado de Vida, 2006.
FIGUEIREDO, Nébia M. A. et al – Cardiopatias, Avaliação e Intervenção em Enfermagem – 1ª Edição, Editora Yendis, Brasil, 2006, ISSN 85 – 98859- 46- X.