Manual de procedimentos de Enfermagem para o utente ostomizado

Todos os anos, milhares de pessoas se submetem a cirurgia de ostomia.

Para alguns, a cirurgia é um procedimento que salva a vida. Para outros, a cirurgia alivia anos de sofrimento provocados por inúmeras doenças.

Quando um utente se submete a este tipo de cirurgia, é necessário que esteja informado, informação essa que

compete ao profissional de saúde transmitir.

Após a cirurgia de ostomia, é necessário acompanhar o utente nesta nova etapa. É necessário colocar à sua disposição toda a informação disponível e prestar cuidados o melhor possível.

A enfermeira estomaterapeuta é por vezes a única ligação do utente ostomizado com o sistema de saúde, ela deve possuir os conhecimentos e as competências necessárias, a experiência dos cuidados e a disponibilidade para com o utente.

O contacto entre a enfermeira estomaterapeuta e

o utente ostomizado toma lugar na consulta de ostomia.

No intuito de descrever a consulta de ostomizados foi elaborado o MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM PARA O UTENTE OSTOMIZADO.

Com a realização deste manual pretende-se protocolar a actuação da enfermeira estomaterapeuta e uniformizar a consulta do utente ostomizado.

O manual encontra-se dividido em 4 partes.

A primeira parte abordará as várias ostomias existentes, seguida de um capítulo dedicado ao utente ostomizado, depois surgirão os protocolos de actuação na consulta de enfermagem e por último a legislação existente da qual o utente ostomizado pode usufruir.

2. OSTOMIA

Um "estoma", segundo BARATA (2003), é uma palavra que vem do grego, que significa " abertura", ou " boca". Essa palavra é usada frequentemente em cirurgia para designar uma abertura feita intencionalmente pelo cirurgião para fazer comunicar órgãos ocos como a traqueia, o esófago, o estômago, o intestino, a bexiga etc., com o exterior ou com outro órgão oco.

Os ostomas podem ser temporários ou definitivos, possuem três finalidades e consoante a sua finalidade assim são classificados de ostomas de ventilação, ostomas de alimentação e ostomas de eliminação. Existem alguns tipos de ostomias, que se denominam de traqueostomia, faringostomia, esofagostomia, gastrostomia, jejunostomia, nefrostomia, ureterostomia, vesicostomia, ureteroileostomia, ileostomia e colostomia.

De seguida iremos tratar os ostomas consoante a sua finalidade.

2.1 OSTOMIA DE VENTILAÇÃO

Nos ostomas de ventilação incluímos a traqueostomia, faringostomia, esofagostomia.

O sistema respiratório é constituído pela cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. As vias aéreas superiores são constituídas pela cavidade nasal, pela faringe e pelas estruturas associadas; as vias aéreas inferiores incluem a laringe, a traqueia, os brônquios e os pulmões. Os movimentos respiratórios são realizados pelo diafragma e pelos músculos da parede torácica.

TRAQUEOSTOMIA

Consiste na abertura da traqueia (traqueotomia) seguida de sutura dessa abertura ao orifício cutâneo supra jacente, mantendo-se assim a abertura das vias aéreas para o exterior, ou seja, consiste no acto de confeccionar uma traqueotomia.

Uma traqueotomia consiste numa intervenção cirúrgica na qual é feita uma abertura temporária das vias aéreas a nível da traqueia cervical (2º e 3º anel) na qual se insere uma cânula de traqueotomia com o objectivo que a respiração se realize através desse orifício

Pode ser efectuada de emergência, urgência ou electiva, em ambiente cirúrgico, ou seja, num bloco operatório.

Pode ser localizada entre o 1º e 2º anel da traqueia (alta), entre o 2º e 3º anel (média) ou abaixo do 4º anel da traqueia (baixa).

Pode ainda ser temporária ou definitiva.

Indicações:

• Cirurgia radical da cabeça e pescoço;
• Cirurgia da laringe;
• Traumatismos graves faciais ou cervicais;
• Fracturas da mandíbula ou face, com impossibilidade de intubação orotraqueal;
• Edema laríngeo progressivo;
• Infecção (tétano).

Complicações tardias:

• Hemorragia (devido a infecção);
• Estenose;
• Granulomas;
• Fistula traqueoesofágica;
• Fístula traqueocutânea;
• Deslocamento da cânula por obstrução (crostas);
• Infecção;
• Disfagia.

Diagnóstico de enfermagem:

• Ansiedade/Medo;
• Risco de aspiração;
• Alteração da imagem corporal;
• Alteração da mucosa oral;
• Alteração na deglutição;
• Alteração do sentido do olfacto;
• Alteração da comunicação verbal;
• Défice de auto-cuidado;
• Défice de conhecimentos.

Cuidados de enfermagem

• Vigilância do ostoma:
  • Higiene do ostoma e pele peri-estomal;
  • Material;
  • Limpeza das cânulas;
  • Mudança das cânulas;
  • Limpeza da prótese fonatória;
  • Filtro protector;
• Ensino;
• Reabilitação da fala:
  • Voz esofágica;
  • Prótese fonatória;
  • Laringe electrónica.

2.2 OSTOMIA DE ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÃO

O aparelho digestivo é constituído pelo tubo digestivo, um tubo que se estende da boca ao ânus, e pelos órgãos anexos, essencialmente glândulas que segregam fluidos para o tubo digestivo.

A primeira porção do tubo digestivo é a boca ou cavidade oral. Esta abre-se, posteriormente, na faringe que, por sua vez se continua inferiormente no esófago. O esófago abre-se no estômago. A parede do estômago contém muitas glândulas, as quais libertam ácido e enzimas que se misturam com os alimentos ingeridos.

O estômago abre-se, inferiormente no duodeno, que é o primeiro segmento do intestino delgado. Neste segmento estão órgãos anexos como o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas. O segundo segmento do intestino delgado é o jejuno e é neste segmento que se dá a maioria da absorção. O último segmento é o íleon onde existe menor absorção de nutrientes e maior secrecçao de muco.

A última porção do tubo digestivo é o intestino grosso que para além de absorver água e sais minerais, concentra os alimentos não digeridos em fezes. Este divide-se me vários segmentos como o cego, seguindo-se o cólon ascendente, transverso, descendente e sigmoideu, ao qual se segue o recto. O recto liga-se ao canal anal que termina no ânus, a terminação inferior do tubo digestivo.

O sistema urinário é constituído em primeiro lugar pelos rins que são órgãos complexos que se situam de um lado e do outro da coluna lombar, que filtram os produtos nocivos que existem no sangue.

Esses produtos são diluídos na água e são transportados sob a forma de urina por órgãos tubulares- ureteres- para a bexiga que se localiza na parte inferior do abdómen.

Quando a bexiga está cheia ou quase cheia, é enviada uma mensagem para o cérebro e, do mesmo modo que acontece com o esfíncter anal, o esfíncter vesical é relaxado ou contraído conforme é ou não oportuno.

COLOSTOMIA

A colostomia é uma abertura criada cirurgicamente no cólon através do abdómen. A finalidade da colostomia é permitir que as fezes não passem por uma parte doente ou danificada do cólon.

Quando uma pessoa faz uma colostomia, as fezes não são eliminadas através do ânus. Em vez disso, elas serão eliminadas através da colostomia. A colostomia não tem um músculo esfíncter, como tal a pessoa que tem uma colostomia não possui controle voluntário sobre sua evacuação intestinal. Em vez disso, a pessoa pode usar uma bolsa descartável para colectar as fezes.

Tipos de Colostomia

A colostomia pode ser feita quase em qualquer ponto ao longo do comprimento do cólon. A localização da sua colostomia vai depender das razões médicas para sua cirurgia.

Colostomia Ascendente – feita na parte ascendente do cólon.

• Excreção: Fezes de consistência líquida ou pastosa

• Bolsa: drenável de uma peça, ou drenável de duas peças

Colostomia Descendente – feita na parte descendente do cólon.

• Excreção: Fezes de consistência quase que completamente formada.

• Bolsa: drenável de uma peça, Fechada de uma peça, drenável de duas peças, ou Fechada de duas peças

Colostomia Transversal – feita na parte transversal do cólon.

• Excreção: Fezes de consistência pastosa ou semi-formada

• Bolsa: drenável de uma peça, Fechada de uma peça, drenável de Duas peças, ou Fechada de duas peças

Colostomia Sigmóide – Feita na parte sigmóide do cólon.

• Excreção: Fezes de consistência completamente formada

• Bolsa: drenável de uma peça, Fechada de uma peça, drenável de duas peças, Fechada de duas peças.

ILEOSTOMIA

A ileostomia é uma abertura criada cirurgicamente no intestino delgado – através do abdómen. A finalidade da ileostomia é permitir que as fezes não passem pelo cólon.

Quando uma pessoa faz uma ileostomia, as fezes não serão eliminadas através do ânus. Em vez disso, as fezes serão eliminadas através de uma ileostomia. Uma ileostomia não tem um músculo esfinctérico, portanto a pessoa que tem uma ileostomia não possui controle voluntário sobre a evacuação intestinal. Como tal a pessoa pode uma bolsa descartável para colectar as fezes.

Geralmente, o ostoma de uma ileostomia é localizado no abdómen no quadrante inferior direito.

Após a cirurgia, as fezes de uma ileostomia são geralmente de consistência líquida.

No entanto, na medida em que o intestino delgado começa a se adaptar, as fezes irão tornar-se mais consistentes e mais pastosas.

UROSTOMIA

O sangue circula no nosso corpo passa também pelos rins onde é filtrado. Neste processo passam para as vias urinárias água e resíduos que não são necessários ao organismo, constituindo a urina. Esta sai dos rins, atravessa os ureteres e deposita-se na bexiga, que funciona como armazém. Quando se sente este reservatório cheio, urina-se. A urina deixa a bexiga e sai para o exterior através da uretra.

Na figura apresentada pode visualizar-se um esquema simples do aparelho urinário. Quando um dos órgãos é ligado à pele, resulta uma ostomia. Este adquire o nome do órgão que lhe deu origem.

Em grande parte das ostomias urinárias (urostomias) é extraída a bexiga e os ureteres são ligados a um pedaço de intestino que, por sua vez, é unido à pele do abdómen (ureteroileostomia). Por aqui passa a sair a urina para o exterior.

Pode também acontecer que os ureteres sejam ligados à pele directamente ou um ureter seja ligado ao outro. No primeiro caso passaremos a ter 2 urostomias, ou melhor, 2 ureterostomias (ureterostomia bilateral).

Pela urostomia sai a urina que, se em contacto com a pele pode danificar.

3. UTENTE OSTOMIZADO

Um utente ostomizado é um utente igual a tantos outros, no entanto passou por uma cirurgia que ao lhe alterar a morfologia do seu corpo, alterou-lhe também alguns aspectos da sua vida.

Assim, um utente ostomizado:

É uma pessoa:

· Que sofreu uma mutilação;

· Excelente observador.

Tem necessidades:

· Fisiológicas;

· Psicológicas;

· Emocionais;

· Sociais.

Está a viver:

· Processo de adaptação/aceitação;

· Um desequilíbrio Bio-Psico-Social;

Desenvolve:

· Mecanismos de defesa.

Actividade laboral

O ostomizado pode fazer quase tudo como antes da cirurgia.

Assim, logo que completamente restabelecido o ostomizado deve retomar ao seu emprego, salvo nos casos em que o esforço físico é imcapatível com a sua situação de ostomizado.

Nestes casos, deveria ser possível a reconversão profissional na mesma entidade empregadora.

Actualmente, só o cirurgião deve aconselhar o não retorno à actividade laboral anterior, e sabemos que isso só em casos específicos.

A sociedade não deve marginalizar estes cidadãos que continuam activos e produtivos, nem estes se devem isolar.

O portador de uma ostomia não é, só por isso um doente. É uma pessoa válida que pode e deve:

• Trabalhar/produzir;
• Fazer uma vida igual a qualquer outro cidadão;
• Ser uma pessoa independente e autónoma.

Desporto

O colostomizado/urostomizado pode e deve praticar desportos, principalmente se estiver habituado, permitindo-lhe uma melhor e rápida reintegração social.

Deverá restringir os desportos violentos ou de competição (ténis, futebol, karaté).

Pode praticar natação. Para esta prática deve usar uns calções maiores e um pouco mais largos para disfarçar o dispositivo nos homens e nas mulheres o uso de fato de banho com franzido.

Sexualidade

Conceito de imagem corporal:

• “A ideia mental que uma pessoa faz do seu corpo em qualquer momento da sua vida e é baseada nas suas percepções do passado como também nas do presente.” (BRUNDAGE E BROADEVELL, 1983)
• “É a base da identidade, auto-estima e auto-valorizaçao.” (WASSNER, 1982)

Conceito de saúde sexual

• Saúde Sexual “é a integração dos aspectos somáticos, emocionais, intelectuais e sociais do ser sexual, de formas que sejam positivamente enriquecedoras e elevem a personalidade, comunicação e o amor” (OMS)

Deve-se permitir ao utente a expressão dos seus sentimentos com a consequente redução da tensão emocional e classificação dos problemas na busca de uma resolução (Relação de Ajuda)

Um estoma é considerado como uma agressão à imagem corporal dum indivíduo, agressão essa que pode levar a depressão, ansiedade e angústia.

Há dificuldades para o auto-cuidado e reinserção familiar e sócio-laboral.

Há alterações nas relações sociais e na sexualidade.

Quanto à sexualidade deve-se abordar este tema com alguma perícia.

Os problemas sexuais podem ser em consequência:

• Da intervenção cirúrgica:
  • Impotência no homem;
  • Falta de lubrificação vaginal – dispareunia.
• Ou psicológicos pela presença do estoma:
  • Estes podem diminuir com uma explicação convincente;
  • Pela substituição do dispositivo ou esvaziamento do saco antes da relação sexual;
  • E sobretudo pela compreensão do companheiro.

Há certos casos em que há necessidade de aconselhamento psicológico ou outros, sendo por isso necessário que o enfermeiro estomaterapeuta conheça os problemas específicos do utente, para o poder aconselhar.

Vestuário

O ostomizado poderá manter o mesmo estilo de vestuário, pois actualmente o material é muito cómodo e discreto. Deve no entanto, ter a preocupação de não colocar cintos ou roupas muito apertadas por cima do ostoma o que será pouco confortável.

Por vezes, no homem, é aconselhado o uso de suspensórios e na mulher o uso de roupa mais ampla.

Em caso de necessidade e de acordo com a indicação médica, o ostomizado pode utilizar uma cinta abdominal apropriada.

Viagens

O colostomizado/urostomizado pode viajar de carro, comboio, avião e barco.

Incentivar a passear, ir de férias, evita o isolamento e permite aos poucos fazer a sua reintegração.

Deve levar consigo a sua rede de segurança (a sua bolsa), com todo o material que é necessário para uma ou duas mudas, dependendo do tempo que estiver fora de casa.

Carta dos direitos dos ostomizados

O direito à protecção da saúde está consagrado na Constituição da República Portuguesa e assenta num conjunto de valores fundamentais como a dignidade humana, a equidade, a ética e a solidariedade.

Assim, numa tentativa de mostrar os direitos do utente ostomizado, reuniu-se num documento os direitos do utente ostomizado. A esse documento foi denominado de CARTA DOS DIREITOS DOS OSTOMIZADOS. De seguida é exposta a carta.

1. SER INFORMADO, NO PRÉ-OPERATÓRIO, SOBRE A OSTOMIA E PERSPECTIVAS DE QUALIDADE DE VIDA FUTURA.
2. TER O ESTOMA APROPRIADAMENTE POSICIONADO TENDO EM CONTA A SUA ANATOMIA.
3. TER UM ESTOMA BEM CONSTRUÍDO.
4. TER CUIDADOS DE ENFERMAGEM ESPECIALIZADOS NO PÓS-OPERATÓRIO.
5. TER SUPORTE EMOCIONAL.
6. TER INSTRUÇÃO INDIVIDUAL SOBRE A FORMA DE CUIDAR A OSTOMIA.
7. ESTAR NA UNIDADE HOSPITALAR O TEMPO SUFICIENTE PARA CUIDAR, POR SI PRÓPRIO, DA OSTOMIA.
8. SER INFORMADO SOBRE DISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTO DE OSTOMIA.
9. TER SEGUIMENTO PÓS-HOSPITALAR E SUPERVISÃO DURANTE O PERÍODO CONSIDERADO NECESSÁRIO.
10. BENEFICIAR DA EXPERIÊNCIA DE OUTROS OSTOMIZADOS ATRAVÉS DA SUA ASSOCIAÇÃO.
11. TER ACESSO A COMPARTICIPAÇÃO NA AQUISIÇÃO DE PRODUTOS DE OSTOMIA.
12. TER ACESSO A BENEFÍCIOS SOCIAIS CONSAGRADOS NA LEGISLAÇÃO PORTUGUESA.

4. CONSULTA DO UTENTE OSTOMIZADO

O utente ostomizado tem ao seu dispor uma consulta de ostomia que se efectua todas as sextas-feiras de manhã, exceptuando a primeira sexta do mês.

As consultas são efectuadas de 3 em 3 meses.

Por consulta são recebidos aproximadamente 7 utentes.

Na consulta são avaliados o peso e a tensão arterial ao utente. Observa-se o estoma e actua-se perante este.

Ao longo das consultas é preenchida a ficha piloto, o processo de enfermagem do utente ostomizado e a ficha de material, onde é registado o que o utente leva para domicilio (Anexo I, II e III)

De seguida iremos abordar os procedimentos a efectuar de acordo com cada tipo de ostomia.

4.1.OSTOMIAS DE VENTILAÇAO

Dentro das ostomias de ventilação a mais frequente é a traqueostomia.

De seguida iremos abordar os seus protocolos de actuação.

PADRAO, NORMA, CRITERIO

PADRÃO:

Prestar cuidados de enfermagem a todos os utentes portadores de ostomias de ventilação, tendo como referencia o conteúdo funcional previsto no artigo 7º do Decreto-Lei 437/91 alterado pelo Decreto-Lei 412/98.

NORMA:

O enfermeiro conhece e aplica os conhecimentos de estomaterapia visando a melhor qualidade de vida e a autonomia do ostomizado no ambiente familiar, laboral e social. Conhece os objectivos do programa.

CRITÉRIOS:

1. O enfermeiro organiza as condições do meio/unidade de trabalho, relativamente a:

a. Material adequado (Protocolo1);

b. Temperatura;

c. Iluminação;

d. Privacidade.

2. O enfermeiro faz o acolhimento do ostomizado estabelecendo relação de ajuda.

2.1 Identifica-se e fornece informação sobre:

a. Nº telefone;

b. Horário de atendimento;

c. Nome do enfermeiro responsável concelhio do programa.

2.2 Pede ao ostomizado ou a quem lhe presta os cuidados para proceder à demonstração e/ou descrição dos cuidados com a ostomia de ventilação (Protocolo 2)

2.3 Faz a observação do ostoma e pele peri-estomal.

2.4 Avalia:

• Estado emocional (aceitação da ostomia);
• Grau de independência para o auto-cuidado;
• Conhecimentos (alimentação, higiene oral, reabilitação da fala, recursos da comunidade, benefícios sociais – legislação e precaução especiais (Protocolo 8);
• Necessidade de apoio social.

2.5 Faz registos nos suportes existentes (ficha piloto e processo de enfermagem).

2.6 Marca nova consulta e/ou VD com o utente e/ou família de acordo com as necessidades e a periodicidade recomendadas (Protocolo 9).

3. O enfermeiro ensina e faz a demonstração ao traqeostomizado e família dos cuidados a prestar à ostomia de ventilação de acordo com as necessidades (Protocolo 1, 3, 4, 5, 6, 7).

3.1 Observa os princípios do ensino/aprendizagem sempre que faz educação para a saúde.

3.2 Aplica medidas de assepsia.

3.3 Alerta para as complicações.

3,4 Promove o auto-cuidado

3.5 Alivia os cuidados prestados.

3.6 Actualiza registos.

PROTOCOLO 1 – Material necessário para ostomia de ventilação

• Escovilhão, estilete ou cotonetes;
• Recipiente com solução desinfectante (água com sabão liquido, pH neutro para a pele);
• Recipiente com água oxigenada;
• Pomada lubrificante (Laureodermil, antibioterapia ou vaselina);
• Fita de nastro;
• Penso adequado ao traqueostoma;
• Tesoura;
• Compressas;
• Cânula;
• Campo esterilizado;
• Campo limpo.

PROTOCOLO2 – Avaliação do auto-cuidado

Considera-se que o ostomizado presta os cuidados ao traqueostoma correctamente quando usa um espelho e procede:

• À higiene do ostoma e pele peri-estomal;
• À mudança das cânulas;
• À limpeza da prótese fonatória (se a usar) – Protocolo 7;
• E observa as precauções especiais (Protocolo 8).

PROTOCOLO 3 – Cuidados de higiene ao estoma e pele peri-estomal

1. Preparar o material necessário (Protocolo 1);
2. Exteriorizar as cânulas (Protocolo 5);
3. Lavar a pele peri-estomal de dentro para fora do estoma com água e sabão liquido pH neutro para a pele ou soro fisiológico diluído com água oxigenada na proporção de 1:1;
4. Secar bem sem esfregar;
5. Aplicar pomada lubrificante na região peri-estomal.

PROTOCOLO 4 – Preparação da cânula externa

1. Retirar a cânula de reposição do recipiente;
2. Colocar o obturador na cânula;
3. Colocar as fitas de fixação;
4. Lubrificar a cânula;
5. Colocar penso protector do estoma previamente cortado, na base da cânula.

PROTOCOLO 5 – Mudanças das cânulas

1. Preparar o material (Protocolo 1);
2. Fixar o penso no pescoço e girar o conector da cânula interna 90º no sentido contrário aos ponteiros do relógio (rodar para a esquerda);
3. Retirar a cânula interna;
4. Retirar a cânula externa com um único movimento;
5. Colocar as cânulas no recipiente com solução desinfectante (água + sabão pH neutro para a pele);
6. Inserir a cânula externa de reposição com o obturador, previamente preparada (Protocolo 4), na perpendicular em relação à traqueia com movimento único inserir rodando de forma a desfazer o ângulo e ficar paralela à traqueia;
7. Exteriorizar o obturador;
8. Colocar as fitas de fixação da cânula em volta do pescoço e fixá-las bem e o penso entre a pele e a base da cânula;
9. Inserir a cânula interna fixando o penso no pescoço e girar o conector da cânula interna 90º no sentido dos ponteiros do relógio (rodar para a direita).

NOTA: Se o utente é portador de uma cânula simples, o critério de actuação é mais simples e só obedece aos pontos 1, 4, 5, 6, 7 e 8 do Protocolo 5.

PROTOCOLO 6 – Limpeza das cânulas

1. Colocar as cânulas sob jacto de água quente de forma a libertar resíduos;
2. Colocar as cânulas e o obturador em recipiente com água e sabão pH neutro para a pele;
3. Limpar com escovilhão ou estilete com gaze ou cotonetes, o lúmen das cânulas;
4. Mergulhar as cânulas em recipiente com água oxigenada durante algum tempo;
5. Passar por água;
6. Limpar e secar bem;
7. Guardar em recipiente fechado, limpo e seco.

PROTOCOLO 7 – Limpeza da prótese fonatória

1. Limpar o lúmen da prótese com escovilhão humedecido com água;
2. Rodar a prótese de forma a orientar o bordo saliente para baixo, no bordo inferior da fístula para evitar a passagem de alimentos do esófago para a traqueia

PROTOCOLO 8 – Precauções especiais

• Usar filtro protector poroso no estoma durante o dia;
• Aquecer o ar inspirado no Inverno com o uso de cachecol;
• Humidificar o ar inspirado durante o dia com a aplicação de compressa húmida no estoma várias vezes ao dia;
• Evitar ambientes secos com temperaturas elevadas, exposição a pós, fumos e vapores de aerossóis, ar condicionado;
• Evitar aspiração de água durante o banho usando filtro protector especial para o efeito;
• Esforços físicos violentos e natação são proibidos;
• Exteriorizar as cânulas durante o dia e à noite reinserir as cânulas para manter a permeabilidade e evitar a estenose e diminuição do diâmetro do estoma (antes da descanulização definitiva).

PROTOCOLO 9 – Periodicidade das consultas de enfermagem em estomaterapia

1ª c – 1ª semana após alta hospitalar

2ª c – 1 mês após a cirurgia

3ª c – 2 meses após a cirurgia

4ª c – 4 meses após a cirurgia

5ª c – 6 meses após a cirurgia

6ª c – 12 meses após a cirurgia

Depois – anualmente

4.2.OSTOMIAS DE ELIMINAÇAO

Englobadas nas ostomias de eliminação temos a jejunostomia, a nefrostomia, a ureterostomia, a vesicostomia, a ureteroileostomia, a íleostomia e a colostomia.

PADRAO, NORMAS E CRITÉRIOS DE DESEMPENHO

Padrão – Prestar cuidados de enfermagem a todos os utentes portadores de ostomias de eliminação, tendo como referencia o Desp. De 24/02/95 do Ministério da Saúde.

Norma – O enfermeiro domina e põe em prática os conhecimentos de estomaterapia visando a melhor qualidade de vida e a autonomia do ostomizado no ambiente familiar, laboral e social. Conhece os objectivos do programa.

CRITÉRIOS

1 – O enfermeiro no programa de cuidados de enfermagem em estomaterapia organiza as condições físicas de trabalho no local de atendimento relativamente a:

• Material (Protocolo 1);
• Iluminação;
• Temperatura.

2 – O enfermeiro acolhe em privado o ostomizado:

• No horário do programa;
• Sempre que seja solicitado em situações de urgência.

2.1 – No 1º contacto:

• Identifica-se e dá por escrito (ou em folheto):
  • Nº de telefone;
  • Horário de atendimento;
  • Nome do enfermeiro responsável concelhio do programa.
• Preenche a ficha piloto de portador de ostomia através das informações:
  • Fornecidas pelo utente, família, significante;
  • Colhidas na carta de alta, processo familiar.
• Avalia estado emocional:
  • Aceitação da ostomia.
• Avalia grau de independência para o auto-cuidado.
• Avalia a necessidade de apoio social e faz o encaminhamento, se necessário.
• Pede delicadamente ao ostomizado (ou a quem o cuida, quando o primeiro está impossibilitado de o fazer) para proceder à mudança de dispositivo.
• O enfermeiro observa (Protocolo1):
  • Os procedimentos e faz as necessária rectificações;
  • O ostoma:
    • Tipo de segmento exteriorizado;
    • Morfologia (ex. terminal);
    • Verifica se houve recessão abdomino-perineal;
    • Verifica: cor, turgência, tamanho, forma e orientação do ostoma;
    • Característica do efluente;
    • Estado da pele peri-estomal;
    • Existência de complicações (Protocolo 12);
    • Material usado

2.1.1 – O enfermeiro, se o ostomizado não foi ensinado a mudar de dispositivo e desconhece os cuidados a prestar ao ostoma e pele peri-estomal, demonstra (Protocolo 3,4 e 5);

• Certifica-se que o ostomizado, familiar, significante, perceberam os procedimentos;
• Marca nova consulta ou combina V.D. para observar o auto-cuidado, ou observar quem o cuida (Protocolo 6)

2.2 – Avalia estado vacinal (Td) e administra a vacina se necessário;

2.3 – Entrega a quantidade de material necessário até ao novo contacto (Protocolo 9);

2.4 – Marca nova consulta (Protocolo 6);

2.5 – Sinaliza para V.D., se necessário;

2.6 – Faz registos nos suportes existentes:

• Ficha piloto de portador de ostomia;
• Processo de enfermagem ao utente ostomizado;
• Folha de registos de material de ostomia.

3 – Nas consultas seguintes:

• O enfermeiro, na segunda consulta – ou mais tarde se o ostomizado se mostrar relutante – deverá verificar a passagem músculo-aponevrótica e registar o que detectou (Protocolo 10);
• Alerta para as alterações do tamanho do ostoma:
  • 4 a 8 semanas após a cirurgia;
  • Quando o funcionamento intestinal se altera (ex: diarreia);
  • Quando surgem complicações (Protocolo 12);
• Informa da existência das associações de ostomizados (Protocolo11);
• Mais ou menos 6 meses após a cirurgia – sempre que for possível – faculta outros tipos de material, para quatro dias, possibilitando ao ostomizado escolher o que mais lhe agrada (Protocolo 9):
• Em todas as consultas seguintes o enfermeiro deve:
  • Pesar o ostomizado;
  • Fazer o ensino consentâneo às situações detectadas;

Fazer os registos nos suportes existentes.

PROTOCOLO 1 – Material para atendimento do portador de uma ostomia de eliminação

• Luvas descartáveis;
• Sacos de plásticos opacos;
• Medidores de ostomia / régua;
• Tesouras;
• Sabão liquido com pH neutro;
• Soro fisiológico;
• Pasta niveladora;
• Compressas;
• Papel higiénico macio;
• Diferentes tipos de material de aparelhagem;
• Taças/bacias inox;
• Lubrificante;
• Espelho com dimensões que permitam ao ostomizado visualizar o seu ostoma

NOTA: O local de atendimento do portador de uma ostomia de eliminação, idealmente deverá ter: uma sanita, um bidé e lavatório, ou estar ligado a uma casa de banho. Não existindo um local com estes requisitos poder-se-à usar uma casa de banho vulgar que permita, ao enfermeiro e ao ostomizado, seguir os procedimentos de aparelhagem.

PROTOCOLO 2 – Avaliação do auto-cuidado

Considera-se que o ostomizado aparelha adequadamente o ostoma e procede correctamente à higiene da pele peri-estomal quando:

• Traz consigo a bolsa de segurança (Protocolo 7);
• Tem na bolsa todo o material que vai necessitar;
• Retira a placa, com saco adaptado, de cima para baixo;
• Despeja, na sanita, o conteúdo do saco;
• Envolve o saco em papel ou mete-o no saco de plástico opaco, antes de o deitar no balde do lixo;
• Usa papel higiénico para retirar o resto das fezes;
• Lava a pele peri-estomal – de fora para o ostoma – sem esfregar. Seca da mesma forma;
• Coloca a nova placa – previamente recortada – de baixo para cima, ajustando-o ao bordo inferior do ostoma;
• Pressiona a placa contra a pele durante algum tempo;
• Verifica que há ar dentro do saco (sistema de duas peças);
• Confirma se o saco está bem adaptado à placa (no sistema de duas peças), traccionando-o com a mão.

NOTA: em casa, o ostomizado pode usar um toalhete ou uma esponja macia para a higiene da pele peri-estomal.

PROTOCOLO 3 – Cuidados ao ostoma e pele peri-estomal, prestados pelo enfermeiro

1 – Lavar as mãos antes dos procedimentos;

2 – Preparar o material necessário

• Papel higiénico macio;
• Recipiente com água e sabão de pH neutro;
• Dois sacos de plástico opacos;

3 – Retirar suavemente o dispositivo usado, de cima para baixo, com as duas mãos de forma a que uma segure o dispositivo e outra apoie a pele;

4 – Observar a placa que se descolou para encontrar zonas de não aderência;

5 – Observar características do efluente e colocar o dispositivo em saco opaco, fechando-o de imediato;

6 – Retirar resíduos de fezes com papel;

7 – Lavar a pele peri-estomal – de fora para dentro – com sabão de pH neutro;

8 – Secar bem sem esfregar;

9 – Avaliar características do ostoma e, se for altura, avaliar também passagem músculo-aponevrótica (Protocolo 10);

10 – Verificar a integridade da pele peri-estomal;

11 – Fazer, se necessário, tricotomia à pele peri-estomal com tesoura;

12 – Colocar o material utilizado para lavar e desinfectar;

13 – Lavar as mãos.

NOTA: Não usar produtos agressivos para a pele peri-estomal: álcool, éter, sabonete ou sabão perfumado, água-de-colónia, perfume, adesivo…

Atenção ao uso de compressas na higiene, o utente tenderá a usá-las em casa desnecessariamente.

PROTOCOLO 4 – Aparelhagem com dispositivo de uma peça

1 – Preparar todo o material necessário à mudança de dispositivo;

2 – Fazer os cuidados de higiene ao ostoma e pele peri-estomal (Protocolo3);

3 – Medir o ostoma com os medidores;

4 – Transpor para o papel protector da placa, o diâmetro exacto do ostoma e recortar o dispositivo;

5 – Eliminar as arestas à volta do recorte, passando um dedo no seu bordo;

6 – Retirar o papel protector, evitando tocar na parte adesiva do dispositivo;

7 – Colocar a placa de baixo para cima, ajustando o bordo do recorte ao bordo inferior do ostoma;

8 – Pressionar suavemente, com as mãos, o dispositivo, para aderir à pele, durante um minuto;

9 – Verificar a aderência da placa;

10 – Colocar todo o material usado protector com o recorte actual.

PROTOCOLO 5 – Aparelhagem com dispositivo de duas peças

1 – Cumprir procedimentos definidos no Protocolo3;

2 – Transpor para o papel protector da placa o diâmetro exacto do ostoma;

3 – Cortar pelo desenho não deixando mais de 3 mm entre o recorte e o ostoma;

4 – Retirar o papel protector sem tocar na parte adesiva;

5 – Ajustar o bordo do recorte da placa ao bordo inferior do ostoma;

6 – Adaptar o aro do saco à placa, de acordo com o modelo usado;

7 – Verificar se o saco está devidamente adaptado à placa.

Placa / saco de Íleostomia

1 – Seguir os procedimentos anteriormente descritos;

2 – Fechar o saco a cerca de 2 cm da extremidade com clamp apropriado.

NOTA: a placa não deve estar colocada mais de quatro dias.

Na escolha do material atender que, após recortado o diâmetro do ostoma, deverão ficar, entre o aro da placa e o recorte 1,5 cm a 2 cm de protector (placa).

PROTOCOLO 6 – Periodicidade das consultas de enfermagem em estomaterapia

1ª semana após a alta hospitalar

1 mês após a cirurgia

2 meses após a cirurgia

4 meses após a cirurgia

6 meses após a cirurgia

12 meses após a cirurgia

Anualmente

NOTA: Esta calendarização não deve interferir com o período acordado para a entrega do material, devendo, no entanto, fazer-se coincidir – sempre que possível – nos primeiros 12 meses.

PROTOCOLO 7 – Composição da bolsa de segurança

1 – Dispositivos – no mínimo dois – recortados à medida do ostoma;

2 – Lenços de papel e, ou papel higiénico;

3 – Dois sacos de plásticos opacos;

4 – Garrafa pequena com água.

NOTA: Em viagens de avião, a bolsa deve conter maior número de dispositivos, devendo ficar sempre junto do ostomizado.

PROTOCOLO 8 – Alimentação do ostomizado/ indicações para ensino

1 – Introdução gradual dos alimentos, após a cirurgia, verificando os efeitos;

2 – Refeições leves e frequentes;

3 – Jejum nocturno não superior a 10h;

4 – Mastigação calma e silenciosa;

5 – Ingestão diária de 1,5 L a 2 L de água, ou tisanas sem açúcar;

6 – Os Íleo e os urostomizados devem aumentar ainda mais a ingestão de líquidos sobremaneira quando sofrem diarreia;

7 – Redução da ingestão de gorduras, fritos, produtos de charcutaria;

8 – Os íleostomizados, para evitarem a diluição excessiva do conteúdo intestinal, devem ingerir os líquidos às refeições;

9 – Os enfermeiros devem, com cuidado, referir as propriedades de alguns alimentos aos ostomizados, para não serem tentados a eliminá-los da dieta.

OBSTIPANTES Bata, arroz, banana, maçã, cenoura, farinhas, leite-creme, frutos secos, queijo seco…	LAXANTES Leite, vegetais crus e cozidos, feijão, laranja, ameixa, kiwi, melancia…
FORMADORES DE GASES Feijão, legumes, cebola, fermento, cerveja, bebidas gaseificadas.	INIBIDORES DE GASES Iogurte natural.
FORMADORES DE CHEIROS Ovos, peixe, espargos, cogumelos, cebola, alho.	INIBIDORES DE CHEIROS Iogurte natural, espinafres, salsa, alface.
IRRITANTES DA OSTOMIA Condimentos fortes (piripiri), sumos de fruta ácidos.

PROTOCOLO 9 – Material para diferentes tipos de ostomia de acordo com o tipo de efluente

OSTOMIA	EFLUENTE	PROTECÇÃO DA PELE	DISPOSITIVO	SISTEMA DE UMA PEÇA	SISTEMA DE DUAS PEÇAS
COLOSTOMIA DESCENDENTE	Fezes semi-moldadas	Importante	Saco fechado com filtro	Uso habitual	Necessário ter em stock uns quantos para usar no caso de: dermatites, diarreia, pele delicada.
COLOSTOMIA SIGMOIDEIA	Fezes moldadas	Importante	Saco fechado com filtro	Uso habitual	Necessário ter em stock uns quantos para usar no caso de: dermatites, diarreia, pele delicada.
COLOSTOMIA TRANSVERSA	Fezes semi-liquidas e gases	Muito importante	Saco fechado com ou sem filtro Saco aberto	Não aconselhável; Só em situações excepcionais	Uso habitual
ILEOSTOMIA	Fezes liquidas; descarga continua; altamente agressivas para a pele. Cerca de 500 a 700 ml/dia	Imprescindível	Saco aberto	Não aconselhável	Uso habitual
UROSTOMIA	Urina: saída constante por gotejamento. Altamente irritante para a pele. Cerca de 750 a 1000 ml/dia	Imprescindível	Saco drenável	Não aconselhável	Uso habitual

NOTA: O cálculo de material far-se-à de acordo com os gastos individuais nas 24 horas. Entrega-se a quantidade necessária até à próxima consulta nos primeiros 6 meses e depois, conforme a conveniência do serviço e do utente.

PROTOCOLO 10 – Avaliação da passagem músculo aponevrótica através do toque

Introdução do dedo indicador enluvado e lubrificado através do ostoma. Conforme o percepcionado registar-se-à:

§ Larga

§ Adaptada ao dedo

§ Estreita

Nos ostomizados com possibilidade de estenose ensina-se, o próprio, a fazer diariamente o toque para dilatação manual:

§ Inicia com o dedo mínimo lubrificado, continuando depois, se possível, com os outros dedos.

§ Atenção às unhas que devem estar cortadas rentes.

PROTOCOLO 11 – Associação de ostomizados

Associação Portuguesa de Ostomizados

Av. João Paulo II, Zona J de Chelas

1900 Lisboa

Liga dos Ostomizados de Portugal

Estrada da Circunvalação, 8881

4200 Porto

PROTOCOLO 12 – Actuação de enfermagem em situações especiais

Dermatite peri-estomal

Pode ser:

• Irritativa;
• Alérgica;
• Mecânica.

Factor causal:

• Presença de efluente;
• Material plástico da bolsa;
• Sudorese entre a bolsa e a pele;
• Desodorizantes, loções, sabão perfumado com corantes;
• Adesivo do dispositivo.

Factores favoráveis:

• Diabetes;
• Cicatrização tardia dos diabéticos;
• Má localização do estoma;
• Idade e desnutrição;
• Pele seca;
• Pele branca;
• Sudorese excessiva.

Cuidados de enfermagem

• Cumprir protocolos de higiene e aparelhagem;
• Identificar e eliminar o agente causal;
• Evitar mudanças frequentes de dispositivo; usar sistema de duas peças;
• Usar barreira protectora:
  • Pasta;
  • Clara de ovo ligeira batida (só no domicilio);
  • Hidrocolóides.
• Orientar, se necessário, para o médico.

ESTENOSE

Estreitamento do orifício estomal

Factor causal:

• Abertura insuficiente dos planos parietais para exteriorização do coto;
• Processo inflamatório que pode levar à rigidez do coto exteriorizado

Cuidados de enfermagem:

• Seguir os protocolos de higiene e aparelhagem;
• Vigiar as dimensões do ostoma e realizar a dilatação manual;
• Ensinar o utente a fazer a dilatação manual (Protocolo 11);
• Aplicar, se necessário, placa convexa ou anel complementar.

INVAGINAÇÃO

Factor causal:

• Fixação incorrecta do coto à parede abdominal;
• Aumento de peso;
• Necrose.

Cuidados de enfermagem:

• Cumpre os protocolos de higiene e aparelhagem;
• Aplicar dispositivo de duas peças com placa convexa ou com anel complementar;
• Usar barreira protectora:
  • Pasta;
  • Clara de ovo ligeiramente batida (só no domicilio).
• Aparelhar o estoma com dispositivo de 2 peças com placa convexa ou anel;
• Orientar nos hábitos alimentares

PROLAPSO

Exteriorização do intestino para fora do ostoma.

Factor causal:

• Fixação deficiente do coto à parede abdominal;
• Carcinomatose.

Cuidados de enfermagem:

• Cumprir os protocolos de higiene e aparelhagem;
• Diminuir a ansiedade do ostomizado;
• Pedir ao ostomizado para se deitar, em decúbito dorsal;
• Verificar coloração do ostoma e sinais de necrose, hemorragia, ulceração;
• Envolver o coto com compressas embebidas em soro glicosado a 30%, quando existe edema, com soro fisiológico se não há edema. Aguardar uns minutos. Com o auxílio dos dedos polegar e indicador, segurar o coto intestinal e reduzir com o polegar. Após a redução, o ostomizado deve permanecer deitado durante 30 minutos;
• Ensinar ao ostomizado a amparar/comprimir o abdómen quando: tossir, espirrar ou fizer esforços;
• Aparelhar com sistema de duas peças, atendendo à dimensão pela possibilidade de exteriorização do coto;
• Ensinar o ostomizado a fazer redução manual;
• Encaminhar para o médico de família/cirurgião.

NOTA: Uma colostomia tem, normalmente, 3 a 5 mm de protuberância. As íleo e as ureteroileostomias têm mais ou menos 0,5 cm de exteriorização.

HÉRNIA PERI-ESTOMAL

Passagem de uma ou várias ansas intestinais para o tecido subcutâneo.

Factor causal:

• Má localização do estoma;
• Aumento da pressão intra-abdominal.

Cuidados de enfermagem:

• Cumprir os protocolos de higiene e aparelhagem;

• Aplicar se necessário, cinto de suporte sem apertar demasiado;
• Alertar, se necessário, para modificações do vestuário;
• Usar placa acordeon pode facilitar a aparelhagem;
• Encaminhar para o médico de família/cirurgião.

GRANULOMA

Factor causal:

• Presença prolongada dos fios de sutura;
• Irritação continuada da pele peri-estomal.

Cuidados de enfermagem:

• Cumprir os protocolos de higiene e aparelhagem;

• Aplicar no granuloma nitrato de prata;
• Usar sistema de duas peças e recortar de acordo com o granuloma.

FORMAÇAO DE CRISTAIS DE FOSFATO

Nos estomas urológicos, por urina alcalina.

Cuidados de enfermagem:

• Cumprir os protocolos de higiene e aparelhagem;

• Efectuar Combur 10 ® teste para verificar pH;
• Colocar sobre o ostoma e a pele peri-estomal compressa embebida numa solução, de 2:1, de água e ácido acético /vinagre). Mudar a compressa cada 5 minutos até perfazer 15, 20 minutos. Repetir o procedimento duas a cinco vezes por dia;
• Aconselhar o utente a aumentar a ingestão de líquidos (no mínimo 2,5 L/dia);
• Orientar para o médico de família, deve fazer análise bacteriológica de urina.

PROTOCOLO 13 – Irrigação

• Método de incontinência temporária;
• Aplicável em colostomias descendentes ou sigmoideias;
• Realizável com prescrição médica;
• É necessária a presença do enfermeiro nas primeiras irrigações. Não se deve usar mais de 0,5L de água nas primeiras irrigações, depois pode ir até 1,5 L;
• Irrigações diárias na primeira semana;
• Tempo de irrigação é de mais ou menos 1h;
• Material necessário:
  • Irrigador;
  • Mangas;
  • Cinto;
  • Cone;
  • Clamp;
  • Tubo com mola;
• Antes de introduzir o cone, deve-se fazer o toque digital;
• O cone deve ser lubrificado com xilocaína;
• A irrigação deve ser feita uma vez por dia e à mesma hora.

Vantagens:

• Controla a saída das fezes;
• Evita o uso do dispositivo;
• Diminui os gases e os ruídos;
• Diminui os problemas da pele;
• Melhora a qualidade de vida;
• Melhora a imagem corporal do ostomizado

Contra indicações:

• Colostomias do cólon ascendente e transverso;
• Artrite reumatóide;
• Diverticulite;
• Idade avançada;
• Dificuldade de visão;
• Doença de Crohn;
• Problemas mentais;
• Colostomias de derivação;
• Prolapso;
• Problemas cardíacos;
• Metástases.

5. LEGISLAÇÃO

O utente submetido a uma ostomia tem por lei alguns direitos e compensações. De seguida são expostas em resumo alguns desses direitos.

1 – Compensações

Segurança Social – Despacho 25/95 – Publicado no Diário da República – Nº 213/95 – II Série.

ADSE – Decreto-Lei nº 118/93, de 25 de Fevereiro, e Despacho de 16 de Janeiro de 1961 da Secretaria de Estado do Orçamento.

Forças Armadas – Despacho nº 48/86 de 3 de Julho e Despacho nº 150/90 de 13 de Julho, ambos do ministério da Defesa Nacional.

2 – Transportes

Através do decreto-lei n.º 103-A/90, de 22 de Março (alterado em alguns aspectos pelo decreto-lei n.º 259/93, de 22 de Julho e Lei n.º 10-B/96, de 25 de Março), veio permitir a aquisição de automóveis ligeiros com isenção de imposto automóvel, a pessoas que sejam portadoras de uma deficiência motora igual ou superior a 60%, ou de uma multideficiência igual ou superior a 90%. Também nesta área, e com vista a facilitar o estacionamento, é atribuído, pela Direcção-Geral de Viação, um dístico de identificação a quem o requisitar nos termos da Portaria n.º 878/81, de 1 de Outubro.

A recentemente publicada Portaria n.º 849/94, de 22 de Setembro, veio a instituir a obrigação do uso de cinto de segurança nos veículos automóveis, quer nos bancos dianteiros, quer nos traseiros. Contudo esse diploma prevê que estão isentas de utilizar os cintos as pessoas que não possam utilizá-lo por razões graves de saúde, devendo para o efeito apresentar um atestado médico passado pela autoridade de saúde da área da sua residência.

3 – Habitação

Com o objectivo de permitir a aquisição ou construção de casa própria, por pessoas com grau de deficiência igual ou superior a 60%, foram estabelecidas para aquelas pessoas condições de acesso ao crédito nos mesmos termos dos trabalhadores das instituições de crédito nacionalizadas (decreto-lei n.º 230/80, de 16 de Julho).

Em relação às situações de arrendamento, o artigo 87º, n.º 4, do Regime de Arrendamento Urbano, aprovado pelo decreto-lei n.º 321-B/90, de 15 de Outubro, estipula que, nos casos de transmissão de arrendamento para descendentes, quando estes sejam portadores de deficiência de grau superior a 66%, não se lhes aplique o regime de renda condicionada, ou seja, que continuem a pagar o mesmo tipo e montante da renda.

4 – Saúde

A Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto) previu a cobrança de taxas moderadoras, que foram fixadas pelo decreto-lei n.º 54/92, de 11 de Abril (com as alterações inseridas pelo decreto-lei n.º 287/95, de 30 de Outubro). Os doentes do foro oncológico encontram-se isentos do pagamento daquelas taxas, o mesmo se passando com pessoas portadoras de algumas deficiências.

A comparticipação de próteses e ortoteses é feita nos termos da Lei n.º 56/79, de 15 de Setembro, sendo o seu financiamento estabelecido por Despacho Conjunto dos Ministros da Saúde e do Emprego e da Segurança Social. Neste campo verificam-se algumas desigualdades de comparticipação entre os vários sistemas de protecção social, que variam entre os 100% a 80% a nível da ADSE (Dec.Lei n.º 118/93, de 25 de Fevereiro, e Despacho de 16 de Janeiro de 1961 da Secretaria de Estado do Orçamento), de 90% a nível de Serviço Nacional de Saúde, com limite de 400$00 e 500$00 por cada saco (Despacho n.º 25/95, de 14 de Setembro, do Ministério da Saúde), e de 75% a nível de assistência na doença aos militares (Despacho n.º 48/86, de 3 de Julho, e Despacho n.º 150/90, de 13 de Julho, ambos do Ministério da Defesa Nacional).

O acompanhamento de pessoas com deficiência hospitalizadas passou a ser possível com a entrada em vigor da Lei n.º 109/97, de 16 de Setembro. Esta lei permite o acompanhamento por um familiar, seja ascendente, ou descendente, ou cônjuge ou equiparado.

5 - Emprego e Formação Profissional

São grandes as dificuldades com que a pessoa com deficiência se depara nesta área, atendendo ao grande número de jovens que almejam o seu primeiro emprego, e a elevada taxa de desemprego existente.

No entanto, uma série de medidas legislativas tem avançado no sentido de facilitar o emprego e incentivar as entidades patronais a admitir nos seus quadros pessoas com deficiência.

O decreto-lei n.º 40/83, de 25 de Janeiro, estabeleceu acções especiais, por parte do Estado, visando assegurar a valorização pessoal e profissional das pessoas com deficiência e facilitar a sua passagem para o emprego não protegido. Com o decreto-lei n.º 247/89, de 5 de Agosto, foi definido o regime de concessão de apoio técnico por parte do IEFP aos promotores de programas relativos à reabilitação profissional de pessoas com deficiência, criando-se diversos incentivos à integração destas nos quadros das empresas nacionais e estrangeiras que operam em Portugal. Aí se prevê a concessão de subsídios (compensação, adaptação de postos de trabalho, eliminação de barreiras arquitectónicas, e acolhimento personalizado) e prémios (de integração e de mérito), incentivando-se também a criação de empresas por conta própria.

Convém ainda referir a formação especial destinada, entre outros, às pessoas com deficiência, consagrada no Despacho Normativo n.º 140/93, de 6 de Julho. A nível do sector público, serão de salientar, por um lado, a flexibilidade de horário permitida aos funcionários com deficiência (decreto-lei n.º 187/88, de 27 de Maio, alterado pelo decreto-lei n.º 159/96, de 4 de Setembro), e por outro lado, a mobilidade de professores com deficiência, prevista por Despacho Conjunto n.º 37/ME/94, de 8 de Agosto.

6 – Educação

Para compensar os gastos acrescidos com crianças e jovens com deficiência, de idade não superior a 24 anos, integrados em escolas de ensino particular especial, foi criado um subsidio por frequência de estabelecimento de educação especial, nos termos do decreto-lei n.º 133-B/97, de 30 de Maio e do Decreto Regulamentar n.º 14/81, de 27 de Abril, desde que preenchidos os requisitos estipulados neste último.

No que concerne aos alunos integrados no sistema regular de ensino, o decreto-lei n.º 319/91, de 23 de Agosto, prevê a constituição de equipas de ensino especial destinadas a dar apoio aos alunos com deficiência, mais carenciados. Por último, mencione-se o decreto-lei n.º 189/92, de 3 de Setembro, que prevê a criação de um contigente para os alunos com deficiência que desejem ingressar no ensino superior.

7 – Fiscalidade

Em sede de IRS, o contribuinte com deficiência tem protecção através da concessão de isenções e de deduções acrescidas, quer na determinação do rendimento colectável, quer nas deduções à colecta. Assim, ao cidadão com deficiência enquanto trabalhador por conta de outrem, além de lhe ser considerado apenas metade dos valores auferidos, é conferido direito a que o limite previsto no n.º 1 do artigo 25º, seja elevado em 50%. Por outro lado, as deduções à colecta previstas nas alíneas a), b) e c) do n.º 1 do artigo 80º são elevadas, igualmente, em 50%, nos rendimentos das categorias A, B e H.

Para além do IRS, a nível de Estatuto dos Benefícios Fiscais, convém não esquecer as isenções de 50% dos rendimentos de trabalho de trabalhadores deficientes e de 30% dos rendimentos provenientes da categoria H (pensões) até ao limite estabelecido no artigo 44º do Estatuto dos Benefícios Fiscais de 2.412.000$00 e 1.361.000$00, bem como a isenção de IRS na parte cujo saldo bancário não ultrapasse os 1.782.000$00.

A nível de IVA, é concedido ao contribuinte com deficiência isenção na importação de automóveis ligeiros de passageiros ao abrigo do decreto-lei n.º 103-A/90, bem como na sua revenda, beneficiando do pagamento de taxa reduzida nos bens referidos no n.º 2.5 e 2.6 da Lista I anexa ao Código do IVA.

8 - Segurança Social

Pelos decretos-lei n.º 160/80 (alterado pelo decreto-lei n.º 133-C/97, de 30 de Maio) e 133-B/97, de 27 e 30 de Maio, respectivamente, foi estabelecido um sistema mínimo de protecção social. No que concerne às pessoas com deficiência, são de salientar a bonificação, por deficiência, do subsídio familiar a crianças e jovens, até aos 24 anos, e o subsídio mensal vitalício concedido a pessoas com deficiência com mais de 24 anos de idade. Neste campo é de referir o apoio domiciliário prestado por ajudantes familiares, contemplado no decreto-lei n.º 141/89, de 28 de Abril.

9 - Avaliação da Incapacidade

O decreto-lei n.º 202/96, de 123 de Outubro, alterado pelo decreto-lei n.º 174/97, de 19 de Julho, estabelece o regime de avaliação de incapacidade das pessoas com deficiência e o multiuso dos atestados que são passados.

10 – Acessibilidade

O decreto-lei n.º 123/97, de 22 de Maio, veio regular as normas técnicas que permitem o acesso das pessoas com mobilidade condicionada aos edifícios que recebem público.

Dentro desta matéria convém ainda realçar o atendimento preferencial que deve ser dado nesses locais às pessoas com deficiência nos termos do decreto-lei n.º 129/91, de 2 de Abril.

De seguida é transcrito o Despacho 25/95, Min. Saúde, DR , II Série, n.º 213, 14-09-1995, que se refere à comparticipação de material de Ostomia pelo Serviço Nacional de Saúde

"Despacho. - 25/95. - A comparticipação a atribuir pelo Serviço Nacional de Saúde aos utentes carenciados de sacos de ostomia foi fixada pelo Desp. N.º 11/90, publicado no DR, 2ª, 159, de 12-7-90. Tornando-se necessário actualizar a referida comparticipação, face à evolução dos respectivos preços de mercado, determino:

1 - A prescrição dos sacos e acessórios é da competência do médico especialista ou do médico de família responsável pelo doente.

2 - Os sacos de colostomia e ileostomia são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde em 90% do seu custo, com o limite por saco.

3 - Os sacos de urostomia são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde em 90% do seu custo, com o limite por cada saco.

4 - Os acessórios para os sacos de ostomia são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde em 90% do seu custo.

5 - A comparticipação referida nos números anteriores destina-se aos utentes do Serviço Nacional de Saúde e poderá ser anualmente ajustada atendendo à evolução dos preços dos sacos de ostomia.

6 - É revogado o Desp. 11/90, publicado no DR, 2ª, 159, de 12-7-90.”