Nas últimas décadas, as drogas vasoativas têm sido amplamente utilizadas nas UCICs. As principais drogas usadas são os inotrópicos, vasoconstritores e os vasodilatadores, cuja finalidade primordial é manter as homeostases orgânicas e tissular nas mais diversas condições clínicas.
A equipa de enfermagem é quem administra essas drogas e observa a resposta hemodinâmica dos doentes submetidos a essa terapêutica. Por esse motivo, é essencial que possua o conhecimento adequado das indicações, das limitações, dos efeitos hemodinâmicos e colaterais das drogas utilizadas em cardiologia para oferecer ao utente uma assistência de enfermagem qualificada.
SELECÇÃO DE DROGAS
A selecção de uma droga ou de uma associação apropriada de drogas depende da gravidade da doença e da resposta inicial do doente ao teste terapêutico. Devem ser avaliada as características do doente e a presença de complicações causadas pela hipertensão ou por outras condições clínicas.
DROGAS INOTRÓPICAS
Têm a capacidade e a função de recuperar a contractilidade do miocárdio. São muito utilizadas nos casos de insuficiência ventricular esquerda (aguda ou crónica), pois relaxam a musculatura sistémica para garantir um hiperfluxo sistémico, melhorando as condições cardíacas.
DOBUTAMINA
A dotutamina é uma catecolamina sintética com acção inotrópica primária directa sobre os receptores B1 miocárdicos e tem efeito reduzido em receptores B2 periféricos. Sua acção consiste em diminuir a resistência periférica, reduzindo o enchimento do ventrículo esquerdo, o que melhora e aumenta o débito cardíaco.
É indicada para doentes que apresentem diagnóstico de insuficiência cardíaca e choque sem hipotensão. A dobutamina desencadeia o aumento na contractilidade miocárdica sem elevação significativa da frequência cardíaca.
Doses excessivas favorecem o aparecimento de arritmias ventriculares, além do aumento da pressão arterial.
DOPAMINA
A dopamina é uma catecolamina endogéna, precursora imediata da noradrenalina com acção inotrópica, vasoconstritora sistémica em doses altas e vasodilatadora renal em baixas doses.
É indicada para utentes com baixo débito cardíaco, com volémia controlada ou aumentada, que necessitam de actividade inotrópica (efeito beta-adrenérgicos). É também indicada, com frequência, nas situações clínicas em que o estado hemodinâmico estiver estável, mas com persistência de oligúria (efeito dopaminérgico). Pode também ser utilizada em condições de choque, com resistência vascular sistémica diminuída (Choque séptico, anafilático) por meio de seus efeitos adrenérgicos.
Apresenta acções dopaminérgica, vasodilatadora renal, mesentérica, coronária e cerebral. Aumenta o volume urinário pelo aumento do fluxo renal e pela inibição da aldosterona. Tem acção betadrenérgica, aumenta o débito cardíaco por taquicardia e retorno venoso do coração e diminui a resistência periférica total.
Por sua acção constritora, a dopamina pode promover aumento da pressão das artérias pulmonares gerando hipoxemia e alto consumo de oxigénio pelo miocárdio, sendo o seu uso limitado aos doentes que apresentam disfunções miocárdicas.
A associação de dobutamina e dopamina em doses relativamente iguais é a forma racional e eficaz nos casos de tratamento de insuficiência ventricular esquerda.
Cuidados de Enfermagem
- Avaliar Sinais vitais (PA, FC, RC e SpO2);
-Observar, avaliar e comunicar sinais de hipotensão, hipertensão, taquicardia, bradicardia, aparecimento de arritmias ventriculares;
- Observar, avaliar e comunicar sinais de cianose e palidez;
- Observar, avaliar e comunicar evolução e alterações do ritmo cardíaco;
- Avaliar e comunicar condições de perfusão periférica e débito urinário;
- Observar, avaliar e comunicar alterações e evolução do débito cardíaco;
- Garantir infusão do medicamento de forma contínua por bomba de infusão.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
MILRINONE
A milrinone é um agente farmacológico que inibe a enzima fosfodiesterase e tem fortes efeitos inotrópico e vasodilatador. A acção dessa droga resulta em aumento significativo do débito cardíaco, com redução das pressões de enchimento e da resistência vascular sistémica, com pouca alteração da frequência cardíaca e da pressão arterial. Dosagens altas estão relacionadas com taquicardia, hipotensão e arritmias. Outros efeitos são vasodilatação coronariana e melhora a função diastólica.
Cuidados de Enfermagem
- Avaliar e comunicar alterações em frequência e ritmo cardíacos e pressão arterial;
- Avaliar e comunicar situações de cefaleia, algias e desconfortos retroesternais, inapetência, naúseas e vómitos, tremores;
- Promover a dosagem laboratorial sanguínea de eletrólitos;
- Avaliar e comunicar situações de hipocaliemia;
- Promover a reposição de electrólitos com níveis inferiores aos preestabelecidos como normais e estáveis;
- Promover monitorização electrocardiográfica contínua;
- Avaliar perfusão e pulso periféricos;
- Controlar a infusão contínua do medicamento por bomba de infusão, quando feita por via endovenosa;
- Promover aquecimento de extremidades.
DIGITÁLICOS
Os digitálicos têm acção inotrópica e dependem da bomba de sódio e potássio. Com inibição da bomba tem-se um aumento da concentração de sódio no meio intracelular, disponibilizando a acção de contracção do músculo cardíaco. Indicados para controlar a fibrilhação atrial associada com a rápida frequência cardíaca e para cessar outras arritmias supraventriculares de alta frequência. São sinais de toxicidade, mal-estar, anorexia, naúseas e vómitos, sialorreia e diarreia.
Cuidados de Enfermagem
- Avaliar e comunicar alterações em frequência e ritmo cardíaco;
- Monitorar o nível sérico de electrólitos (Na, K, Ca e Mg) pois a depleção dos níveis séricos de electrólitos favorece a instalação dos distúrbios da condução do ritmo cardíaco.
- Avaliar e comunicar situações de hipocalemia, conforme prescrição médica;
- Promover monitorização electrocardiográfica contínua.
ANTI-HIPERTENSIVOS E VASODILATADORES
Os anti-hipertensivos têm como função diminuir a pressão arterial. Os vasodilatadores reduzem a vasoconstrição com a finalidade de reduzir a pressão arterial e aliviar o trabalho cardíaco. Os anti-hipertensivos mais utilizados são os vasodilatadores de acção directa, os antagonistas dos canais de cálcio, os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ECA), os bloqueadores alfa alfa-adrenérgicos e os diuréticos.
VASODILATADORES DE ACÇÃO DIRECTA
Os vasodilatadores de acção directa reduzem a vasoconstrição excessiva e são usados para aliviar o trabalho cardíaco nos casos de insuficiência. Eles diferem conforme seus efeitos relativos sobre os vasos arteriais (resistência) e venosos (capacitância) e diminuem a impedância aórtica (maior volume de ejecção e maior débito cardíaco).
Os venodilatadores (menor pressão de enchimento do ventrículo esquerdo) melhoram a complacência diastólica ventricular esquerda e aliviam os sintomas de congestão pulmonar.
NITROGLICERINA
A nitroglicerina é um vasodilatador coronário. A sua principal acção farmacológica consiste no relaxamento da musculatura lisa sobre veias e artérias, diminuindo as pré e pós cargas, o consumo de oxigénio, a pressão arterial, o retorno venoso e o trabalho cardíaco. Provoca uma queda da pressão arterial sistólica.
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
O nitroprussiato de sódio é muito importante e potente vasodilatador sistémico, ou seja, promove vasodilatação arterial e venosa. Sua acção dá-se directamente sobre a musculatura lisa vascular, mas não tem efeito directo sobre as fibras musculares cardíacas. Portanto, seu efeito de aumento do débito cardíaco deve-se, principalmente, à acção vasoditadora, diminuindo a pós-carga. É indicado para diminuir a resistência vascular sistémica, aumentar a capacidade venosa e diminuir a pressão arterial, com pouca alteração da frequência cardíaca e da resistência vascular pulmonar e mesentérica; é utilizado também no controle agudo de picos hipertensivos em pós-operatórios de grande porte. Quando em dosagens reduzidas, favorece a melhora da perfusão periférica.
BETABLOQUEADORES
Os betabloqueadores bloqueiam a acção dos receptores cardíacos de forma seletiva (células beta presentes no músculo cardíaco). O propranolol e seus similares antagonizam a acção das substâncias que promovem aumento da frequência cardíaca e da contractilidade do músculo cardíaco, promovendo a redução dos níveis pressórios. São capazes de eliminar as arritmias ventricular e atrial, além de contribuir para o retardamento da resposta do ventrículo diante da arritmia atrial.
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO
Os bloqueadores de cálcio são fármacos que bloqueiam de forma selectiva os canais de cálcio, promovendo diminuição do trabalho cardíaco e, consequentemente, redução da pressão arterial.
Os bloqueadores dos canais de cálcio mais utilizados são nifedipina, verapimil e diltiazem. A primeira actua como vasodilatador arteriolar e é utilizada no tratamento da angina variante causada por espasmo coronário espontâneo. O verapamil diminui a frequência cardíaca e a demanda de oxigénio, promove efeitos inotrópicos negativos, sendo um vasodilatador menos potente.
Finalmente, o diltiazem reduz a frequência cardíaca e diminui a pressão sanguínea, podendo causar alívio do espasmo da artéria coronária.
INIBIDORES DA ECA
Os inibidores da ECA são fármacos responsáveis pela desaceleração da catalização e da transformação da angiotensina I (vasodilatadora) em agiotensina II (vasoncontritora), o que resulta em aumento dos níveis de angiotensina I (vasodilatadora) e promove a redução dos níveis hipertensivos. Este tipo de droga diminui a resistência vascular sistémica, com pouca alteração no débito e na frequência cardíaca.
Os inibidores da ECA mais utilizados são captopril e enalapril, que têm efeito hipotensor e favorável sobre a função renal e retenção hídrica induzida pela aldosterona.
BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS
Os bloqueadores alfa-adrenérgicos são fármacos que diminuem a acção adrenérgica em células alfa presentes no músculo cardíaco, caracterizando redução da pressão arterial quando bloqueada a sua acção.
O bloqueador alfa adrenérgico mais utilizado é o atenolol, utilizado no tratamento de doentes com infarto agudo do miocárdio.
HIDRALAZINA
A hidralazina é um vasodilatador arterial. Nos doentes com insuficiência cardíaca, leva ao aumento do volume sistólico. Não tem efeito nas pressões venosas pulmonar e sistémica. Provoca aumento do fluxo sanguíneo renal, acarretando aumento da diurese.
Cuidados de enfermagem
- Garantir a administração e a infusão do medicamento em casos hipertensivos;
- Observar, avaliar e comunicar sinais de hipotensão severa (suspensão da infusão da droga em casos de emergência);
- Observar e comunicar o débito urinário e a perfusão periférica;
- Em casos de diminuição da perfusão periférica, promover o aquecimento das extremidades dos membros superiores e inferiores, a fim de melhorar a circulação local;
- Avaliar e comunicar a presença e a evolução de taquicardia, desconforto retroesternal, naúseas, vómito, dor abdominal, cefaleia, vertigem, fraqueza, rubor, sudorese e espasmos musculares;
- Em virtude da fotossensibilidade do nitroprussiato de sódio, garantir que o medicamento esteja protegido da luz, além de usar equipamento para drogas fotossensíveis;
- Em casos de intoxicação, solicitar dosagem laboratorial de cianeto, pois altos níveis de cianeto ocasionam hipoxia tissular;
- Promover mensuração periférica da saturação;
- Nos casos de doentes inconscientes ( período de intoxicação), observar aparecimento de acidose metabólica, convulsões, arreflexia, midríase e hipotensão profunda ( que pode ser corrigida com a retirada do medicamento e a administração de bicarbonato de sódio, conforme prescrição médica).
DIURÉTICOS
Promovem a diminuição do volume plasmático e a redução do débito cardíaco em razão da diminuição da sobrecarga de volume nas cavidades cardíacas, auxiliando no tratamento da hipertensão como coadjuvante durante a terapia medicamentosa utilizada. O tratamento com uso prolongado de diuréticos pode levar à diminuição da resistência periférica.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos são fármacos com peso molecular baixo, o que facilita a retenção de água nos túbulos renais, favorecendo a excreção de volume. Os diuréticos osmóticos são a principal forma de tratamento para doentes com pressão intracraniana aumentada ou insuficiência renal aguda decorrente de choque, drogas tóxicas e traumatismo. O diurético osmótico mais utilizado é o manitol.
TIAZÍDICOS
Os derivados tiazídicos actuam principalmente no túbulo distal. Com sua acção salutérica promovem aumento na excreção de água e dos electrólitos, iões de sódio, cloreto no líquido tubular.
O tiazídico mais utilizado é a clorotiazida, que tem a capacidade de actuar no edema severo da cirrose e da insuficiência cardíaca congestiva, com menor número de reacções adversas.
DIURÉTICOS DA ANSA
OS diuréticos da alnsa inibem o co-transporte de sódio, potássio e cloro da luz da membrana no ramo ascendente da ansa de Henle, o que diminui a reabsorção desses electrólitos. São fármacos com acção salurética e efeito hipocalêmico que geram aumento na excreção de iões de cálcio.
Têm acção rápida em doentes que apresentam função renal diminuída e são mais usados no tratamento de edemas provocados pela insuficiência cardíaca congestiva, hipervolémia, edema por insuficiência renal e hepática. Possuem também acção anti-hipertensiva, que causa redução da resistência vascular.
O diurético da ansa mais utilizado é a furosemida.
DIURÉTICOS CONSERVADORES/ POUPADORES DE POTÁSSIO
Os diuréticos poupadores de potássio são fármacos que actuam no túbulo coletor, inibindo a reabsorção de sódio e secreção de potássio. Promovem a reabsorção de potássio, conservando-o no organismo. O potássio, quando não eliminado, gera hipercalemia. São empregados no tratamento de doentes digitalizados em consequência da conservação do potássio, já que a hipocalemia aumenta a toxicidade digitálica. O diurético poupador de potássio mais utlizado é a espironolactona.
Cuidados de Enfermagem
- Avaliar e comunicar alterações e evolução da pressão arterial;
- Avaliar e realizar controle do balanço hídrico e comunicar alterações do débito urinário;
- Controlar o peso diariamente (quando específico em tratamento de edemas);
- Promover a dosagem laboratorial dos níveis séricos de electrólitos;
- Observar, avaliar e comunicar alterações e evolução dos níveis de electrólitos, conforme resultado laboratorial;
- Em caso de baixos níveis de electrólitos, promover a reposição conforme orientação médica;
- Observar, avaliar e comunicar evolução de sinais de fraqueza, apatia, astenia, sonolência, hipotonia muscular, alteração do ritmo cardíaco, dores musculares, cãibras, respiração superficial, dispneia e hipotensão arterial.
DROGAS VASOACTIVAS
ADRENALINA
A adrenalina é uma catecolamina natural endógena. Seu uso terapêutico em doses baixas tem efeitos betadrenérgicos e, em doses maiores, acção predominantemente alfa, podendo levar a arritmias cardíacas por aumentar a velocidade de condução do estímulo. A adrenalina produz elevação da pressão arterial e broncodilatação, com diminuição da produção de secreção. Em virtude de sua acção beta, tem sido empregada por via subcutânea para tratamento inicial dos estados de mal asmático, crises de broncoespasmo severo ou em casos graves de reacção anafilática, com edema de glote e de vias aéreas superiores. A principal indicação da adrenalina ainda é a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
NORADRENALINA
A noradrenalina é uma catecolamina natural endógena e um dos mais potentes vasopressores administrados exogenamente. Aumenta a resistência arterial sistémica total e regional, ocasionando diminuição da perfusão de orgãos como os rins, o intestino, os pulmões, a musculatura esquelética e a pele, e causa diminuição do débito cardíaco.
É indicada para casos de baixa resistência periférica ( síndrome de resposta inflamatória sistémica, choque séptico).
Cuidados de Enfermagem
- Avaliar sinais vitais ( PA, FC, SpO2, FR);
- Avaliar e comunicar a evolução da pressão arterial em casos de hipertensão severa;
- Diminuir a velocidade de infusão da droga quando presentes quadros de hipertensão;
- Avaliar sinais de baixa perfusão periférica;
- Avaliar e comunicar sinais de baixo débito cardíaco e diminuição do débito urinário;
- Garantir a infusão do medicamento por bomba, de forma contínua;
- Não interromper o tratamento de forma abrupta.
DROGAS ANTIARRÍTMICAS
Os antiarrítmicos são fármacos utilizados para modificar ou restabelecer o ritmo cardíaco. As arritmias cardíacas resultam de distúrbios da formação ou condução do impulso eléctrico através do músculo cardíaco (miocárdio). Os antiarrítmicos são altamente eficazes quando se trata de suprimir as extra-sístoles ventriculares, podendo exercer um efeito pernicioso sobre as taquiarritmias ventriculares mais graves. As finalidades dos antiarrítmicos são a supressão e a prevenção de arritmias e a diminuição da frequência da resposta ventricular, nos casos de arritmia supraventricular.
Os antiarrítmicos estão classificados em quatro grupos: o grupo I é composto de estabilizadores das membranas que impedem a entrada de sódio nas células, diminuindo a velocidade da despolarização. Exemplo: Lidocaína; o grupo II inclui antiarrítmicos que bloqueiam os betadrenorrecptores (betabloqueadores). Exemplo: propranolol; os antiarrítmicos do grupo III bloqueiam os canais de potássio, diminuindo a corrente de saída de potássio durante a repolarização das células. Exemplo: amiodorona/bretilium; finalmente, o grupo IV é formado por bloqueadores de entrada de cálcio no interior das células (antagonistas do cálcio). Exemplo: Verapamil e diltiazem
ATROPINA
A atropina é um agente parrassimpatolítico que reduz o tonús vagal, aumenta a frequência do nó sinusal e facilita a condução atrioventricular. O sulfato de atropina é indicado para aumentar a frequência cardíaca nos casos de bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial e ritmos juncionais de baixa frequência, quando causados por hiperatividade vagal. Aumenta a condução através do nó AV nos casos de bloqueio AV de 1º e 2º graus.
Cuidados de Enfermagem
- Observar atentamente e comunicar qualquer alteração do ritmo cardíaco;
- Promover a monitorização dos sinais vitais de forma contínua e electrocardiográfica;
- Providenciar dosagens laboratoriais dos níveis séricos de electrólitos que podem potencializar quadros de arritmias;
- Observar sinais de euforia, excitação e confusão mental em virtude de estímulo do sistema nervoso central;
- Observar e comunicar distúrbios do débito urinário;
- Observar sinais de miose, além de controlar o grau de glaucoma preexistente em alguns doentes.
TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA
ASPIRINA/ DIPIRIDAMOL
Esses fármacos bloqueiam a adesão plaquetária do subendotélio vascular e estimulam a liberação da protaciclina (PG) das células endoteliais, potencializando a acção antiagregante.
DEXTRANO
É usado basicamente como expansor de volume e apresenta acção inibitória da adesividade plaquetária; diminui a estase vascular, afectando o fluxo sanguíneo. É ineficaz em doentes submetidos a angioplastia coronariana, mas pode prevenir a trombose em superfícies protéicas ( stents arteriais e revascularizações).
TROMBOLÍTICOS
Os trombolíticos são medicamentos dotados de acção trombolítica, capazes de dissolver trombos recentes das artérias coronárias.
O principal risco de administração dos trombolíticos é a hemorragia. Devem ser aplicados de forma rotineira nos doentes que, à primeira vista, apresentam suspeita de enfarte agudo do miocárdio (EAM).
Os trombolíticos são indicados para impedir o aumento progressivo ou a recidiva da trombose das artérias coronárias; prevenir e tratar a trombose de veias profundas e a embolia pulmonar; prevenir e tratar a tromboembolia que se origina nas cavidades esquerdas do coração (enfartos da parede anterior, fibrilhação atrial, aneurisma de ventrículo).
HEPARINA
A heparina é um anticoagulante injectável de acção rápida, frequentemente usada em situações agudas para interferir na formação de trombos. É inibidora da função plaquetária, aumenta a permeabilidade das paredes dos vasos e provoca a proliferação das células musculares lisas. Indicada no pós-EAM para a prevenção de TEP, redução da recorrência precoce ou extensão do enfarte, redução da reoclusão precoce e morte.
Cuidados de Enfermagem
- Observar e comunicar sinais de sangramento excessivo;
- Observar aparecimentos de petéquias e púrpuras (sinais de distúrbios de coagulação em regiões cutaneomucosas);
- Avaliar e comunicar evolução e alterações da perfusão periférica;
- Promover aquecimento de extremidades dos membros superiores e inferiores em casos de perfusão diminuída, avaliando a possibilidade da presença de trombos locais;
- Controlar a infusão do medicamento por bomba infusora;
- Realizar coleta de exames laboratoriais para avaliação dos factores de coagulação para reajuste da dosagem da terapia trombolítica;
- Promover a dosagem laboratorial sanguínea de hemograma e cogulação e dosagem dos níveis de plaquetas;
- Repor níveis de plaquetas e hemoderivados, conforme orientação e prescrição médica;
- Avaliar e associar casos de disfunção hepática com a redução dos níveis laboratoriais de hemoglobina e plaquetopenia, além so aparecimento de hiperbilirrubinemia.
BIBLIOGRAFIA
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HATCHETT, Richardm et al – Enfermagem Cardíaca- Um Guia Polivalente – 1ª Edição. Editora Lusociência, Lisboa, 2002, ISBN 972-8930-12-7.
PHIPPS, Wilma J. E et al – Enfermagem Médico-Cirúrgica- 2ª Edição, Vol. I, ludodidacta, Lisboa, ISSN: 972-96610-0-6.