Nome: G. F.
Idade: 57 anos Data de Nascimento: x-x-49
Sexo: Feminino.
Data de Internamento: x-x-2007
Data de admissão na UCI: x-x-07
Diagnóstico Provisório: Acidose metabólica
História Actual
Admitido na UCI por acidémia grave por acidose metabólica no contexto de síndrome de intestino curto e sépsis.
À entrada na UCI sonolenta mas despertável .Orientada e colaborante .
Apirética, FC=110bpm ; TA=140/60. Pele e mucosas desidratadas e descoradas.
Gasometria:
| pH:7,10 | Na+: 131 | |
| PaCO2: 22 | K+: 5,5 | |
| PaO2: 93 | HG: 6,4 | |
| HCO3: 8 | ||
| SaO2: 98% |
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Rx Tórax ( 7-3-2007)
História Clínica Pregressa
Válvula mitral desde há 7 anos e fibrilhação auricular crónica.
Mastectomizada em 12-9-06 por neoplasia da mama esq., tendo efectuado radioterapia e actualmente sob quimioterapia.
Por Trombose /Isquémia da mesentérica operada a 6-1-07, tendo realizado ressecçao de todo o intestino afectado, nomeadamente jejuno-ileon, cólon dto., transverso e ângulo esplénico.
Teve alta no fim de Janeiro sob alimentação entérica, voltando a ser reinternada a 16-2-2007 por quadro de desidratação, IRA e Síndrome de Intestino curto. Foi realizada correcção hidro-electrolítica e iniciada alimentação parentérica total.
A 4-3-2007 quadro febril, tendo sido retirado CVC, concomitantemente verificou-se agravamento do quadro de Insuf. Renal e acidémia grave
PLANO DE CUIDADOS ( G. F.)
| Data | Diagnóstico de Enfermagem | Objectivos | Intervenções de Enfermagem | Avaliação |
| 08-03-07 | Alteração da função respiratória, relacionada à imobilidade secundária ao estado de consciência Padrão respiratório ineficaz diminuição da força muscular Diminuição do reflexo da tosse por diminuição da força muscular. Alteração da actividade por astenia e | · Melhorar relação ventilação/perfusão, através de um padrão respiratório mais adequado · Manter permeabilidade das vias aéreas e uma boa ventilação · Adquirir conhecimentos sobre mobilização e uma respiração eficaz · Diminuir os riscos da imobilidade. | · Avaliação do estado de consciência · Avaliação física do doente · Vigilância dos parâmetros ventilatórios e adaptação/ sincronismo do doente ao ventilador · Sinais vitais e Oximetria · Auscultação e observação do padrão respiratório · Observação do Rx Tórax RFR: - Colocar o doente em posição de relaxamento e descanso. - Exercícios de consciencialização e controlo da respiração. - Incentivo a inspiração profunda com ênfase na expiração - Drenagem postural modificada com manobras acessórias moderadas (Compressão) - Tosse assistida - Exercícios de mobilização da articulação escapo-umeral - Cabeceira a 45ºC - | Doente prostrada e de difícil despertar Emagrecida e Mucosas descoradas e desidratadas. TA: 134/76 P: 121bpm FR: 13cpm SaO2: 100% Padrão respiratório: Ligeira bradipneia com O2 a 2l/m, por óculo nasal. Respiração de predomínio torácico de baixa amplitude. AP: murmúrio vesicular mantido e sem ruídos adventícios nos 2/3 superiores do tórax. Diminuído nas bases. Após RFR: Devido ao estado de prostraçao Durante a sessão tentou-se estimular a tosse, com SF, mas sem êxito. Aparentemente não apresenta secreções. SaO2 melhora com abertura costal selectiva á esq., atingindo os 100%. No final da sessão FR= 18 a 22 crm e SaO2 a 97%. AP sem alteração. Por se apresentar muito sonolenta teve dificuldade em colaborar nos exercícios. RFM: Apresenta força grau 5/5 em todos os segmentos dos MS's e MI's. Sensibilidade mantida Apresentou-se muito receptiva aos exercícios os quais realiza sem dificuldade |