Plano de Cuidados - DPCO

CONTEXTUALIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO
Nome: C.L.
Idade: 65 anos
Admissão: x/03 /2008
História actual:
O senhor C.L. deu entrada no Hospital de São José no dia x/03/2008 por dispneia, com saturações de oxigénio de 54% e com diminuição global do murmúrio vesicular. Foi entubado orotraquealmente e teve melhoria da saturação de oxigénio, fez terapêutica broncodilatadora. Foi transferido para a Unidade de Cuidados intermédios do Serviço 2 de Medicina, foi extubado de forma a poder fazer ventilação não invasiva – BIPAP, tendo iniciado igualmente terapêutica antibiótica e corticoterapia, com melhoria significativa da saturação de oxigénio.

28/03/2008 – Mantém ventilação não invasiva com BIPAP, inicia discurso delirante e inicia perfusão de Haloperidol, que suspende ainda no Serviço de Medicina.
31/03/2008 – Diminui a saturação de oxigénio, com quadro de dispneia e diminuição do murmúrio vesicular, é transferido para a UCIP onde é entubado orotraquealmente e conectado ao ventilador em pressão assistida; colocado cateter venoso central, linha arterial, sonda nasogástrica (tendo iniciado alimentação entérica) e drenagem vesical.
4/04/2008 - Extubado orotaquealmente, fica com oxigénio a 6 l/m, retirada sonda nasogástrica e inicia dieta mole.
5/04/2008 – Transferido para o Serviço de Medicina.
Diagnostico: DPOC agudizada por infecção respiratória;
Insuficiência cardíaca congestiva descompensada.
Antecedentes pessoais: Hábitos tabágicos de 50 cigarros dia;
Insuficiência cardíaca congestiva;
Oxigénio de longa duração – 8 horas/dia.

DATA		 PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
1/4/2008 § Alteração do padrão de ventilação relacionada com DPOC e manifestada por saturação de oxigénio de cerca de 90% e presença de secreções mucopurulentas em grande quantidade. § Manter a saturação de oxigénio acima dos 90%;
§ Manter as vias aéreas permeáveis. 		§ Monitorizar frequência respiratória e saturação de oxigénio;
§ Observar características da pele/mucosas;
§ Vigiar características das secreções aspiradas pelo tubo endotraqueal;
§ Aspirar secreções quando necessário;
§ Efectuar higiene oro nasal após aspiração;
§ Promover o aporte de líquidos, cerca de 50cc de 4/4 horas, de acordo com a tolerância gástrica do Sr.C.L.;
§ Observar os Rx Tórax;
§ Auscultação da respiração;
§ Realização de manobras acessórias – vibrações, percussões e compressões.		 1/4/2008
§ Saturação de oxigénio superior a 90%;
§ Frequência respiratória cerca de 30 cpm;
§ Pele e mucosas coradas;
§ Auscultação da respiração: diminuição generalizada do murmúrio vesicular;
§ Rx Tórax: sem alterações;
§ Após realização de manobras acessórias, feita aspiração de secreções mucopurulentas pelo tubo endotraqueal, em grande quantidade;
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
4/4/2008
§ Ensino da dissociação dos tempos respiratórios e da respiração diafragmática
§ Ensino da tosse (dirigida e assistida).		 4/4/2008
§ Extubado orotraquealmente;
§ Participativo nas técnicas de reeducação respiratória;
§ Tem dificuldade em expelir as secreções após acessos de tosse, engole as secreções.
1/4/2008 § Alteração da mobilização, relacionada com DPOC manifestada por dispneia a pequenos esforços. § Manter a integridade das estruturas articulares, do tecido cutâneo e tecidos subjacentes.
§ Conservar a amplitude e flexibilidade articular;
§ Melhorar a circulação de retorno.		 § Vigiar as características da respiração durante a mobilização;
§ Vigiar a mobilidade (tónus muscular, amplitude do movimento);
§ Mobilizações activas resistidas em todas as articulações:
§ Pescoço:
Ø Flexão / extensão;
Ø Inclinação lateral;
Ø Rotação.
§ Escapulo-umeral:
Ø Flexão / extensão;
Ø Adução / abdução;
Ø Rotação interna e externa.
§ Cotovelo:
Ø Flexão / extensão.
§ Punho:
Ø Flexão / extensão;
Ø Desvio radial / desvio cubital;
Ø Circundução.		 1/4/2008
§ Respiração toracoabdominal, mantém dispneia a pequenos esforços (após as mobilizações e o levante);
§ Apresenta tónus muscular com força grau 5/5;
§ Realizadas mobilizações activas resistidas em todas as articulações apenas uma vez no turno, por o Sr.C.L. ficar muito cansado após;
§ Estimulado a automobilizar-se em todos os turnos;
§ Efectuado levante das 10 até cerca das 17 horas com participação do Sr.C.L.
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
§ Antebraço:
Ø Pronação/supinação.
§ Dedos da mão:
Ø Flexão / extensão;
Ø Adução / abdução;
Ø Oponência.
§ Coxo-femural:
Ø Flexão / extensão;
Ø Adução / abdução;
Ø Rotação interna e externa.
§ Joelho:
Ø Flexão/extensão.
§ Tíbio-társica:
Ø Flexão / extensão;
§ Antepé:
Ø Inversão / eversão;
§ Dedos do pé:
Ø Flexão / extensão;
Ø Adução / abdução.
§ Estimular a automobilização;
§ Promover o levante.
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
1/4/2008 § Alteração do padrão alimentar relacionada com EOT manifestada por presença de sonda nasogástrica. § Manter satisfeitas as necessidades alimentares durante o internamento. § Verificar a permeabilidade e localização da sonda;
§ Avaliar o conteúdo gástrico residual;
§ Administrar a alimentação de acordo com a prescrição;
§ Lavar a sonda e verificar a sua fixação;
§ Mudança de sonda nasogástrica de 10/10 dias.		 1/4/2008
§ Tolera a alimentação entérica;
§ Mudar a sonda nasogástrica a 9/4/2008.

4/4/2008
§ Extubado orotraquealmente, retirada sonda nasogástrica e inicia dieta mole que tolera.
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
1/4/2008 § Alteração dos hábitos de higiene e conforto relacionada com DPOC manifestada por deficit para o autocuidado, necessita de ajuda total nos cuidados de higiene. § Manter satisfeitas as necessidades de higiene e conforto durante o internamento. § Prestação de cuidados de higiene e conforto no turno da manhã e sempre que necessário, com ajuda total;
§ Massajar a superfície corporal com incidência nas zonas com proeminências ósseas, de acordo com o estado da pele;
§ Estimular a automobilização;
§ Vigiar características da pele.		 1/4/2008
§ Prestados cuidados de higiene e conforto no turno da manhã;
§ Massajada superfície corporal com incidência nas proeminências ósseas;
§ Pele corada, hidratada e integra.
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
1/4/2008 § Alteração da eliminação vesical relacionada com DPOC manifestada pela presença de drenagem vesical.
§ Risco de infecção urinária por presença de drenagem vesical.		 § Manter satisfeitas as necessidades de eliminação vesical, durante o internamento;
§ Manter o Sr.J.P. sem infecção urinária, durante o internamento.		 § Avaliar as características da urina;
§ Monitorizar débito urinário / turno;
§ Vigiar balanço hídrico;
§ Vigiar as características da urina;
§ Promover o aporte hídrico, de 4/4 cerca de 50cc;
§ Vigiar sinais inflamatórios do meato urinário;
§ Monitorizar sinais de infecção;
§ Posicionamento/imobilização do cateter vesical;
§ Mudança de algália de 8/8 dias.		 1/4/2008
§ Urina amarelada, sem sedimento;
§ Débito urinário por turno de mais ou menos 700 ml;
§ Mudar a algália a 8/4/2008;
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
1/4/2008 § Risco de infecção por presença de cateter venoso central, linha arterial. § Manter o Sr.J.P. sem infecção. § Vigiar sinais inflamatórios nos locais de inserção do cateter venoso central e linha arterial;
§ Cumprir protocolo de controle de infecção nosocomial da Unidade;
§ Vigiar temperatura corporal.		 1/4/2008
§ Locais de inserção do cateter venoso central e da linha arterial sem sinais inflamatórios.
DATA PROBLEMAS RESULTADOS ESPERADOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
Rubrica
1/4/2008 § Risco de novos episódios de IRA. § Evitar novos episódios de IRA. § Ensino / preparação para a alta, sobre os efeitos do tabagismo e sobre consultas de evicção tabágica;
§ Esclarecimento de dúvidas colocadas pelo Sr.C.L.;
§ Preparação da família para a alta do Sr.C.L.		 1/4/2008
§ O Sr.C.L. não se encontra receptivo ao ensino sobre suspensão do consumo de tabaco,
§ Não teve visitas.
4/4/2008
§ Refere não ter vontade de fumar por ter medo de novos episódios de IRA;
§ Realizado ensino sobre consultas de evicção tabágica;
§ Não teve visitas.
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