ENFERMAGEM
MÓDULO IV – CUIDAR DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
ENSINO CLINICO
IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
Nome: M. A. R.Raça: caucasiana
Naturalidade: x
Sexo: feminino
Idade: 51 anos
Data de nascimento: x/x/1956
Habilitações literárias: 4ª classe
Residência: Setúbal
Centro de Saúde de referência: Centro de Saúde de Setúbal (Dr. F.)
Subsistema de Saúde: Segurança Social
Pessoa de referência: marido
Casada, com uma filha de 21 anos de idade que ainda vive na casa parental. É vendedora de peixe na praça de Setúbal, há cerca de 6-7 anos, em parceria com o marido. Nega hábitos tabágicos e/ou outros hábitos aditivos.
ANTECEDENTES PESSOAIS
- Spina Bifida, tendo sido operada com 1 ano de idade;
- Hipertensão arterial (HTA) diagnosticada em 1987 (no final da gravidez) , medicada habitualmente com Micardis plus, 1 comprimido por dia (manhã). Não faz vigilância regularmente, refere que “quando sente boca seca” avalia a TA. Há cerca de um ano refere ter tido pico hipertensivo (sistólica de 210, descolhece o valor de diastólica) o que motivou ída ao serviço de urgência do Hospital São Bernardo (Setúbal);
- Cesariana há 21 anos, sob anestesia geral, sem complicações;
- Cirurgia a Hallux Valgus bilateralmente, sob anestesia geral, há 27 anos;
- Gonartrose do joelho direito, tendo feito infiltração em Março/08;
- Refere alergia/reacção terapêutica à toma do captopril: história de acessos de tosse seca, que só cessaram cerca de dois anos após suspensão desta terapêutica.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai foi trabalhador em mina de ouro, em Vila Real, tendo adquirido doença profissional (broncopleuresia à esquerda). Faleceu há 16 anos com embolia cerebral;Mãe tem 78 anos de idade, é hipertensa e aos 69 anos foi operada “aos intestinos” (não sabe especificar); Tem 6 irmãos saudáveis.
HÁBITOS DE VIDA DIÁRIA
o Peso:75/78 Kg Estatura: 164 cm
- Nº de refeições por dia: duas (almoço e jantar); Costuma comer uma peça de fruta a meio da manhã; sem dificuldades de mastigação e/ou deglutição;
- Ingestão hidrica: ingere cerca de 2/3 copos de água por dia, principalmente às refeições;
- Higiene: independente nos cuidados de higiene, apresentando higiene corporal e oral cuidada;
- Eliminação vesical: continente. Refere 4-5 micções durante o dia e 1 micção durante a noite. Urina amarela clara sem sedimento. Refere que quando apresenta picos de HTA o número de micções aumentam (não contabiliza).
- Eliminação intestinal: Continente. Refere obstipação. Habitualmente medicada com Guttalax, mas por nem sempre ser eficaz automedica-se com Dulcolax, por forma a apresentar duas dejecções por semana.
- Sono e repouso: refere não ter dificuldades em dormir. Por vezes por motivos profissionais (quando vai buscar peixe ao Mercado Abastecedor da Região de Lisboa, 2-3 vezes por semana) dorme 2-3 horas nessa noite, tenta compensar com sesta durante a tarde.
Estado de consciência: consciente, orientada no tempo, espaço e na pessoa. Calma e comunicativa.
Pele e mucosas: coradas e hidratadas, sem lesões cutâneas.
Toráx: movimentos respiratórios simétricos. Respiração predominantemente toraco-abdominal, boa amplitude e com uma frequência média de 18 ciclos respiratórios por minuto.
Abdómen: ligeiramente timpanizado, depressível e indolor á palpação.
Membros superiores e inferiores: apresenta derrames e pequenas varizes ao nivel dos membros inferiores (realizou Ecodoppler em Novembro de 2007 por queixas de dor e sensação de peso ao nível das pernas).
DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS
Lipomeningocelo do cone medular; listese em L5-S1.HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Há cerca de 18 anos, com 35 anos de idade, inicia quadro progressivo de diminuição da força ao nível dos membros inferiores, com agravamento mais rápido desde há 1 ano, com predominio no membro inferior esquerdo e acompanhado de hipostesia do pé esquerdo e parestesias da face anterior da coxa esquerda. Sem alteração dos esfincteres. Com lombalgias moderadas.Em Julho de 2007 faz RMN da coluna lombar que revelou Lipomeningocelo do cone medular com medula ancorada e Listese de L5 – S1, com lesão isquémica bilateral.
A 10 de Abril do corrente ano é internada no serviço de neurocirurgia, piso 8, para cirurgia electiva (seguida em consulta do Dr. J.P.F.). Na observação à entrada no serviço apresenta diminuição da força global dos membros inferiores, mais acentuada à esquerda, com hipostesia do pé esquerdo. Abolição dos reflexos osteo-tendinosos.
A 11/4/08 fez Laminectomia L5 – L4, com desancoramento medular e remoção subtotal de Lipoma. Artrodese L5 – S1 postero-lateral com parafusos transpediculares. Faz pós-operatório imediato no piso 9, regressando ao piso 8 no dia 12 de Abril.
TERAPÊUTICA INSTITUIDA
- Paracetamol 1 g 8/8 horas PO;
- Algimate 1 comp. SOS;
- Omeprazol 1 comp. 12/12 horas PO;
- Enoxaparina 40 mg/dia SC;
- Lactulose 1 carteira/dia PO;
- Microlax 2 microclisteres SOS.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA (16/4/08)
No dia 16/4/08 efectuei um exame neurológico à Sra. M.A., ajustado à sua situação clinica, no serviço de neurocirurgia onde se encontra internada. Foi realizada a avaliação do estado de consciência, a avaliação da força muscular, da sensibilidade, do tonus muscular, da marcha e dos reflexos cutâneos (plantares). Pretendia com a neuro-avaliação obter informações relativamente a alterações neurológicas decorrentes da sua situação clinica sendo um ponto de partida para o planeamento dos cuidados de enfermagem de reabilitação a prestar-lhe.AVALIAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Descrito no exame objectivo.
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
Nesta avaliação aplicou-se a escala de Lower, em que se compara a força exercida pelo doente em relação à resistência exercida pelo profissional e contra a força da gravidade.
Membro inferior direito:
Apresenta em todos os segmentos força (grau 5/5).Membro inferior esquerdo:
Apresenta em todos os segmentos força (grau 4/5).TONUS MUSCULAR
Apresenta tonicidade mantida ao nível dos membros inferiores.
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
Foi pedido à Sra. A. que ficasse com os olhos fechados
Táctil – foi avaliada com a extremidade de uma compressa. Tem sensibilidade mantida ao nível dos membros inferiores, com excepção da face externa do pé direito;
Térmica – avaliação da sensibilidade ao calor com a minha mão e a sensibilidade ao frio com embalagem de liquido descontaminante das mãos. Apresenta sensibilidade mantida para frio no membro inferior direito mas não no membro inferior esquerdo. Não apresenta sensibilidade ao calor em ambos os membros.
Dolorosa – mantida em todos os segmentos do membro inferior direito. Ausente no pé esquerdo com excepão do 5º dedo que está mantida.
Postural/proprioceptiva – pediu-se à Sra. M.A. que com os olhos fechados identifica-se o posicionamento da nossa mão sobre determinados segmentos dos membros inferiores:
1º dedo do pé esquerdo – não identificou,
1º dedo do pé direito - não identificou,
5º dedo do pé esquerdo –identificou;
5º dedo do pé direito - identificou
dorso do pé esquerdo - não identificou,
dorso do pé direito – identificou;
joelho esquerdo – identificou;
joelho direito – identificou:
MARCHA
Antes do internamento apresentava dificuldade na marcha, por diminuição da força no membro inferior esquerdo (mais acentuada do que actualmente, segundo a doente), o que motivou várias quedas. Deambulava com canadianas. Após a cirurgia fez o primeiro levante hoje. Iniciou treino de marcha; deambula com apoio de andarilho.
REFLEXOS
Babinsky positivo
Perante a avaliação efectuada, foram diagnosticados os seguintes problemas:
- Alteração da mobilidade relacionada com parésia moderada do membro inferior esquerdo (grau 4/5);
- Alteração do padrão da eliminação vesical relacionado com provável infecção urinária;
- Alteração do padrão de eliminação intestinal manifestado por obstipação;
- Risco de complicações a nivel dos vários sistemas relacionado com hipertensão arterial e alterações vasculares ao nivel dos membros inferiores;
- Risco de traumatismo por queda no domicilio relacionada com parésia moderada do membro inferior esquerdo (grau 4/5).
PLANO DE CUIDADOS
Nota: considerando que o tempo de internamento desta Sra. será curto (limitado tendo em conta a cirurgia), realizei um plano de cuidados fundamentalmente baseado no ensino, perspectivando o autocuidado e maior autonomia no domicilio.| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| 16/4/08 | Alteração da mobilidade r/c parésia moderada do m. inferior esq. (grau 4/5) manifestada por vacilação na marcha | Sra A. recupere a força muscular e amplitude de movimento do membro inferior esq. Promover a autonomia da Sra. | º Explicar os procedimentos à Sra., solicitando a sua colaboração; º Incentivar ao treino de marcha; º Proporcionar segurança, acompanhando-a durante o treino de marcha; º Ensinar sobre como usar o auxiliar de marcha, o andarilho (colocar as mãos nas pegas, centrar o corpo dentro da área de apoio dos 4 pés do andarilho, caminhar olhando em frente); º Ensinar e incentivar a correcção postural (adquire ligeira flexão do tronco – posição anti-álgica). | 16/4/08 Sra. receptiva ao ensino. Fez treino de marcha auxiliada com andarilho. Ainda não usa auxiliar de marcha correctamente, não se centrando em relação ao |
| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| aparelho. 17/4/08 Fez treino de marcha ao longo do corredor. Reforçado ensino sobre manuseamento do aparelho e correcção postural. 18/4/08 Fez treino de marcha ao longo do corredor do serviço, com e sem andarilho. Ainda apresenta desiquilibrio. Saíu com alta cerca das 15 horas acompanhada por familiares. |
| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| 16/4/08 | Alteração do padrão da eliminação vesical r/c provável infecção urinária manifestada por disúria, ardor e urgência urinária | Restabelecer o padrão vesical habitual da Sra | º Ensinar e encorajar a Sra. a efectuar as micções, antecipando-se à necessidade de urinar; º Aconselhar uma rigorosa higiene dos genitais após cada perda de urina; º Incentivar a ingestão hídrica de 1,5 litros de água por dia; º Desmistificar a eventual necessidade de recurso a fralda, na fase aguda da infecção, para maior conforto e segurança da Sra. | 17/4/08 Refere ligeira melhoria da disúria e ardor. Mantem urgência urinária, o que motivou pequenas perdas de urina na fralda. No turno da manhã bebeu +/- 4 garrafas de água de 33cl. |
| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| Resultado de urocultura revela infecção a Proteus mirabilis. Iniciou antibioterapia com cotrimoxazol 960 mg 12/12 horas. 18/4/08 Refere aumento das queixas urinárias. Durante o turno da manhã bebeu +/- 5 garrafas de água de 33 cl. Apresentou uma perda de urina na fralda, em pequena quantidade (segundo a doente não conseguiu chegar ao wc atempadamente). Saíu com alta. |
| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| 16/4/08 | Alteração do padrão de eliminação intestinal manifestado por obstipação | Restabelecer o padrão intestinal da sra. | º Conhecer os hábitos alimentares e fazer ensino sobre alimentos ricos em fibras (cereais, pão integral, vegetais e fruta com casca), de acordo com a sua preferência; º Incentivar a ingestão hídrica de 1,5 litros de água por dia; º Ensino sobre estratégias que estimulam a motilidade intestinal (beber água morna ou sumo de laranja ou comer kiwi em jejum, comer ameixa seca); º Incentivar a realização de caminhadas; º Supervisar a administração de terapêutica laxante, segundo prescrição médica (lactulose 1xdia). | 16/4/08 Teve uma dejecção ontem de fezes diarreicas. 17/4/08 Não evacuou 18/4/08 Não evacuou. Saíu com alta. |
| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| 17/4/08 | Risco de complicações a nivel dos vários sistemas r/c hipertensão arterial e alterações vasculares ao nivel dos membros inferiores | Proporcionar conhecimentos que reduzam este risco | º Avaliar a disponibilidade da Sra. para o ensino; º Aconselhar o uso de meias de contensão (permanece muitas horas em pé devido a actividade profissional); º Ensino sobre método para calçar/descalçar meias de contensão (antes deve proceder á elevação dos membros inferiores durante 10 minutos); º Incentivar a realização de caminhadas; º Aconselhar e explicar a importância de elevar os pés da cama, para facilitar a circulação de retorno durante o sono; º Ensino sobre riscos de valores tensionais elevados; º Aconselhar e explicar a importância de fazer um controle regular da TA. | 17/4/08 Esteve receptiva ao ensino. 18/4/08 Saíu com alta. |
| DATA | Problema identificado | Resultado esperado | Acções de enfermagem | Avaliação |
| 17/4/08 | Risco de traumatismo por queda no domicilio r/c parésia moderada do m. inferior esq. (grau 4/5) | Proporcionar conhecimentos que propiciem a sua segurança no domicilio | º Avaliar a disponibilidade da Sra. para o ensino; º Ensinar factores de risco extrinsecos que podem ser causadores de quedas no domicilio: tapetes, uso de calçado inapropriado (usar preferencialmente pantufas em vez de chinelos), piso escorregadio; º Incentivar a Sra. a manter o treino de marcha, deslocando-se junto à parede, como ponto de apoio. | 17/4/08 Esteve receptiva ao ensino. Tem alta programada para amanhã. 18/4/08 Saíu com alta. |