Durante o processo de socialização, o controlo dos esfíncteres é uma das vitórias da infância de cada ser. Com uma colostomia, a perda da capacidade de controlo sobre as necessidades próprias da eliminação intestinal surge na vida do indivíduo como um importante ponto de clivagem.
A realização de uma colostomia é sentida como uma agressão violenta à identidade do indivíduo, pois este atravessa um período de grandes mudanças nos planos biológico, psicológico e social, sendo difícil o caminho a percorrer até atingir uma plena adaptação.
Após a cirurgia e alta hospitalar, o colostomizado transporta para o seio familiar uma situação de morbilidade relativamente à qual todos terão de se adaptar. Assim, só um acompanhamento personalizado, que consiga responder às suas necessidades, lhe poderá devolver uma vida o mais normal possível, sem estigmas nem marginalizações.
Aqui, o enfermeiro tem um papel fulcral, assistindo e acompanhando continuamente a pessoa colostomizada, de modo a que esta consiga atingir, o mais rapidamente possível, um grau de autonomia e qualidade de vida satisfatórios.
Enquanto alunos de Enfermagem, conscientes dos aspectos atrás referidos, sentimos a necessidade de abordar a problemática da pessoa colostomizada, elaborando, por isso, um projecto que visa a melhoria dos cuidados de enfermagem prestados neste âmbito.
Assim, e de um modo mais específico, pretendemos com este trabalho:
· Aprofundar conhecimentos teóricos sobre colostomias, proporcionando uma base teórica para a prática de Enfermagem;
· Promover orientações que permitam à pessoa assumir a sua nova condição;
· Planear, implementando depois actividades de acordo com os problemas identificados, de modo a melhorar a qualidade de vida das pessoas colostomizadas;
· Delinear acções futuras neste âmbito, optimizando as capacidades do Centro de Saúde X.
Estruturalmente este trabalho encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte designa-se por fundamentação teórica e reúne um conjunto de informação essencial à compreensão deste tema. Esta informação encontra-se repartida por capítulos, de modo a simplificar a sua leitura.
Assim sendo, consideramos pertinente abordar temas como: anatomo-fisiologia do intestino delgado e grosso, ostomias, colostomias e impacto da colostomia na vida quotidiana da pessoa.
2. ANATOMO-FISIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO
O homem ingere os alimentos tal como estes se encontram na natureza, isto é, sob a forma composta. Existem neles partes rejeitáveis e partes aproveitáveis e, estas últimas são formadas por muitos componentes distintos. Ao aparelho digestivo cabe-lhe a trituração dos alimentos, a separação dos seus diversos componentes, a preparação dos detritos para que possam ser expulsos, a anulação da toxicidade de alguns compostos que poderiam ser prejudiciais e a decomposição das partículas alimentares até às suas dimensões mínimas, de forma a poderem ser absorvidas pelas células que, a partir delas e com o auxílio do oxigénio que o aparelho respiratório fornece, obterão a energia necessária para os processos vitais (SEELEY et al, 1997).
O conjunto de órgãos onde tem lugar a digestão dos alimentos recebe o nome de aparelho digestivo. Nele podem-se distinguir duas partes: o tubo digestivo, constituído pela boca, faringe, esófago, estômago e intestino e as chamadas glândulas anexas (como as glândulas salivares, as amígdalas, o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas) (SEELEY et al, 1997).
A primeira porção do tubo digestivo é a cavidade oral, que posteriormente se abre na faringe, a qual continua para o esófago. Este, por sua vez abre-se na parte inferior para o estômago. O estômago abre-se, inferiormente, no intestino delgado que possui três segmentos: o duodeno, o seu primeiro segmento, seguido do jejuno, que possui pequenas glândulas ao longo da sua extensão e onde ocorre a maior parte da absorção e o íleon, terceiro segmento, anatomicamente semelhante ao jejuno, mas onde existe menor absorção e secreção de enzimas digestivas e maior secreção de muco (SEELEY e tal, 1997).
A última porção do tubo digestivo é o intestino grosso, do qual falaremos seguidamente, de uma forma mais aprofundada.
2.1. ANATOMIA DO INTESTINO GROSSO
O intestino grosso é a porção terminal do tubo digestivo que se estende do intestino delgado até ao ânus. Para impedir o refluxo de matéria proveniente do intestino delgado existe a válvula íleo-cecal.
O intestino grosso mede cerca e 1,5 a 1,8 metros (m) de comprimento e 5 centímetros (cm) de diâmetro. O seu primeiro segmento é o cego com o apêndice vermiforme anexo. Ao cego segue-se o cólon ascendente, transverso, descendente e o sigmoideu, ao qual se segue o recto. O recto liga-se ao canal anal que termina no ânus (MAREK; PHIPPS; SANDS, 2003).
2.1.1 Cólon
O cólon divide-se em quatro partes. O cólon ascendente estende-se, superiormente, do cego ao ângulo cólico direito (ângulo hepático) perto do bordo inferior do fígado. O cólon transverso estende-se do ângulo cólico direito até ao ângulo cólico esquerdo (ângulo esplénico) e o colon descendente estende-se do ângulo cólico esquerdo até á abertura superior da pequena bacia, onde se torna cólon sigmoideu. Este tem a forma de um tubo em “S”, no interior da bacia e termina no recto (SEELEY et al, 1997).
2.1.2 Recto
«O recto é um canal muscular vertical que começa no fim do cólon sigmoideu e termina no canal anal. É revestido por epitélio cilíndrico simples e a sua camada muscular é relativamente espessa, em comparação com a do restante tubo digestivo» (SEELEY et al, 1997, p. 845).
2.1.3 Canal anal
O canal anal corresponde aos 2 a 3 últimos centímetros do tubo digestivo. Inicia-se na terminação inferior do recto e termina no ânus. A camada do músculo liso do canal anal é ainda mais espessa que a do recto e, no seu topo, forma o esfíncter anal interno. Na sua terminação inferior existe o esfíncter anal externo (MAREK; PHIPPS; SANDS, 2003).
2.2. FUNÇÕES DO INTESTINO GROSSO
As principais funções do intestino grosso são receber líquidos e nutrientes, digeri-los, absorvê-los e eliminar os produtos residuais. Estes processos requerem a intervenção de diversos órgãos e estruturas anatómicas, substâncias químicas e processos fisiológicos, factores todos eles relacionados com o processo de eliminação.
O cólon absorve água, sódio e cloretos à medida que vai sendo atravessado pelos produtos de degradação, antes de saírem do organismo. À medida que os alimentos digeridos e não absorvidos atravessam o cólon ascendente, transverso e descendente até chegarem ao sigmoideu, tornam-se progressivamente mais sólidos, uma vez que o intestino grosso absorve a água que contém. As fezes deslocam-se por meio do peristaltismo constante e de contracções segmentares. O peristaltismo é um movimento propulsor em que o músculo liso se contrai num movimento ondulante ao longo do tubo anatómico, forçando o seu conteúdo a progredir. Embora essa força possa impulsionar o conteúdo intestinal noutra direcção, o movimento do tubo digestivo é normalmente em direcção ao ânus (SEELEY et al, 1997).
3. OSTOMIAS
O aparelho digestivo tem um papel muito importante na absorção de nutrientes, assim como na sua posterior eliminação. Os elementos que não são úteis ao organismo transformam-se em fezes. Por diversas razões, algumas pessoas necessitam de ser submetidas a uma intervenção cirúrgica com a finalidade de desviar as fezes do seu percurso habitual até ao ânus, e formar um novo percurso até ao exterior. Este tipo de procedimento chama-se uma ostomia (CONVATEC).
A ostomia é um procedimento cirúrgico em que se realiza uma abertura artificial entre o intestino e a parede abdominal e o estoma é o local através do qual se dá a passagem do conteúdo intestinal para o exterior (REVELES e TAKAHASHI, 2007).
3.1. CLASSIFICAÇÃO DAS OSTOMIAS
A palavra ostomia tem origem grega e significa abertura de origem cirúrgica, realizada quando há necessidade de desviar temporária ou permanentemente o trânsito normal de alimentação, ventilação e/ ou eliminação (WACHS e SOARES, 2005).
As ostomias podem classificar-se de diferentes formas, de acordo com a localização anatómica e o tempo de duração (definitiva/temporária), localizando-se no intestino grosso, tomam o nome de colostomias, sendo este o alvo do nosso trabalho.
A colostomia é a mais frequente das ostomias e caracteriza-se por ser a exteriorização do cólon através da parede abdominal (WACHS e SOARES, 2005). Esta abertura cirúrgica por meio de um estoma possibilita a drenagem do conteúdo intestinal, um tipo de desvio fecal (BRUNNER e SUDDARTH, 2005)
Relativamente ao tempo de duração, uma ostomia pode ser criada como uma abordagem temporária ou permanente, para o tratamento de uma grande variedade de problemas intestinais.
As ostomias temporárias são realizadas para proteger uma anastomose, tendo em vista o seu fechamento num curto espaço de tempo (GEMELLI e ZAGO, 2002). Este tipo de ostomia é também muito comum nos casos de trauma abdominal e perfuração intestinal (HABR-GAMA, 2000 cit in PEREIRA, 2006).
As ostomias definitivas implicam que o intestino não possa ser ligado de novo, pelo que não existirá a possibilidade de restabelecer o transito intestinal (MONTES e GARCIA, 2000 cit in GIMARÃES, 2003).
Independentemente de ser temporária ou definitiva, a realização deste procedimento acarreta uma série de mudanças na vida do paciente e requer um cuidado especializado de enfermagem (GEMELLI e ZAGO, 2002).
3.2. PATOLOGIAS SUBJACENTES
São muitas as causas que levam à realização de uma ostomia, desde situações agudas e urgentes, até situações que podem ser programadas e que permitem ao doente receber uma preparação adequada para a aceitação da sua nova condição. Entre as mais frequentes estão os problemas congénitos (malformação anorrectal, entre outras), as lesões traumáticas (traumatismos mecânicos), as doenças inflamatórias e o cancro do intestino.
Relativamente ao traumatismo abdominal, a sua gravidade é determinada pela lesão do órgão ou estruturas vitais do abdómen. Estas podem se penetrantes, quando perfuram a cavidade abdominal, podendo provocar graves lesões, como é o casa da perfuração intestinal. Ferimentos com arma branca ou arma de fogo estão directamente associadas a perfuração do intestino.
A doença inflamatória intestinal é o termo utilizado para descrever as situações que são caracterizadas pela inflamação intestinal. A doença de crohn e a colite ulcerosa são as duas principais formas de doença inflamatória intestinal. Estas duas doenças diferenciam-se pela natureza da inflamação, pela localização no sistema gastrointestinal e pelo grau de penetração na mucosa intestinal. Ambas as formas são caracterizadas por um padrão de exacerbação e remissão. Embora exista uma sobreposição dos sintomas destas duas doenças elas apresentam algumas manifestações e características diferentes. O diagnóstico da doença inflamatória intestinal é feito através da realização de estudos radiológicos, laboratoriais, clister opaco e colonoscopia (MAREK, PHIPPS e SANDS, 2003).
Em relação ao tratamento, na doença de crohn a intervenção cirúrgica é tanto quanto possível evitada porque há uma grande probabilidade de recorrência da doença na mesma região. Contudo, uma grande percentagem de doentes necessita de cirurgia pelo menos uma vez no decurso da sua doença. Assim, a abordagem cirúrgica na doença de crohn dá prioridade em poupar e conservar, tanto quanto possível, o intestino, principalmente quando no intestino delgado, já que a perda de mais de 100 cm de intestino delgado pode levar a uma síndrome de intestino curto e problemas na absorção. A ressecção segmentar com re-anastomose tem sido a principal abordagem cirúrgica. As principais indicações cirúrgicas são a obstrução intestinal, a fístula, a perfuração ou a hemorragia (MAREK, PHIPPS e SANDS, 2003).
Relativamente ao tratamento da colite ulcerosa, os procedimentos são de natureza curativa e envolvem a remoção de todo o cólon através de cirurgia. A cirurgia também é efectuada quando as complicações agudas, como a hemorragia e o magacólon tóxico, se desenvolvem ou quando a presença de displasia celular indica risco de cancro intestinal. A cirurgia cura a colite e elimina o risco de cancro. Para isso realiza-se a técnica de íleostomia de Brook que consiste na remoção do cólon, recto e ânus com encerramento definitivo do ânus. É criada uma íleostomia na porção terminal do íleo que é exteriorizada na parede abdominal por meio de uma estoma (MAREK, PHIPPS e SANDS, 2003).
O cancro do intestino delgado corresponde a 1% de todos os cancros do sistema gastrointestinal. A maioria dos tumores encontra-se no íleo. Os sintomas são vagos e inespecíficos e incluem perda de peso, dor, anemia náuseas, vómitos, obstrução, massa palpável e hemorragia. A cirurgia é a única intervenção eficaz para a cura (LUCKMANN e SORENSE, 1996).
O cancro do cólon e recto é predominantemente o adenocarcinoma. Este pode começar com um pólipo benigno, que se pode tornar maligno, invadindo e destruindo os tecidos normais e estendendo-se para as estruturas circundantes através do sistema linfático e circulatório (BRUNNER e SUDDARTH, 2005). As células cancerosas podem disseminar-se para outras partes do corpo, sendo que o fígado e os pulmões são os principais órgãos de metástases (MAREK, PHIPPS e SANDS, 2003).
O tratamento para o cancro do cólon é a cirurgia e o tratamento clínico (radioterapia e quimioterapia) é utilizado como coadjuvante. O tratamento cirúrgico é o mais utilizado na maioria dos cancros rectais e do cólon, podendo ser curativo ou paliativo. O tipo de cirurgia depende da localização e tamanho do tumor e, consoante esta localização, assim poderá haver necessidade de realizar uma ostomia (BRUNNER e SUDDARTH, 2005).
3.3. COMPLICAÇÕES DO ESTOMA
As complicações mais frequentes das ostomias de eliminação podem ser divididas em complicações do estoma e complicações da região estomal. A pessoa ostomizada deve ter conhecimento das complicações mais frequentes para as identificar precocemente.
Estas complicações podem surgir no pós-opertório imediato, tardio e a longo prazo. A exposição da pele é muitas vezes um problema para o ostomizado, uma vez que pode conter alguma enzima residual, principalmente ostomias com drenagem muito líquida, o que pode provocar irritação da pele se esta não for devidamente protegida (LONG e ROBERTS, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
Sendo assim, as complicações imediatas mais frequentes são:
§ Edemas
O edema está relacionado com a mobilização do intestino durante a cirurgia ou quando o orifício do estoma é pequeno para o tamanho das vísceras. Quando tal acontece, para reduzir o edema, deve-se colocar compressas embebidas em soro fisiológico hipertónico sobre o estoma (VALLENTÍ, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
§ Hemorragias
As hemorragias têm como causa a má aparelhagem e os maus cuidados de higiene. Se estiver localizada na mucosa é necessária a compressão e encaminhamento para uma instituição de saúde (VALLENTÍ, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
§ Isquémia
A isquémia provoca uma alteração da coloração da ostomia, que se apresenta cianosada, podendo levar à necrose. Tem como causa uma compressão do orifício parietal (VALLENTÍ, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
§ Evisceração
A evisceração é a exteriorização da ansa intestinal “em volta do orifício”, ocorrendo quando o este é excessivamente grande em relação ao tamanho do estoma. A resolução desta complicação é a construção de um novo estoma (VALLENTÍ, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
§ Fístulas
As fístulas estão associadas à fixação do intestino. São secundárias dos pontos perfurantes, ou por recidiva de doença inflamatória. Manifesta-se por abcesso subcutâneo periestomal, que posteriormente se manifesta como fístula enterocutânea (VALLENTÍ, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
§ Retracção
A retracção deve-se a uma má fixação do cólon, à passagem de uma ou várias ansas intestinais para o tecido subcutâneo, mas também pode ser causada por uma inadequada aparelhagem (VALLENTÍ, 1999 cit in ALMEIDA, 2006).
No que diz respeito às complicações tardias mais frequentes podemos destacar:
§ Prolapso
O prolapso mais usual nas colostomias transversas pode surgir subitamente por aumento brusco da pressão intra-abdominal. Esta situação pode ser provocada por um espirro ou o esforço desenvolvido a elevar um objecto pesado (AMORIM, 1997 cit in ALMEIDA, 2006).
§ Estenose
A estenose é um estreitamento do orifício estomal, normalmente por má técnica cirúgica, pequenas dimensões de ostomia por cicratização anormal de infecções periestomais e por aumento significativo do peso (ALMEIDA, 2006)
§ Hérnia
A hérnia surge por fragilidade da parede abdominal ou por ruptura das paredes intraperitoniais. Quando surge esta complicação pode ser necessário o uso de cinta abdominal com orifício para a colostomia (ALMEIDA, 2006).
§ Obstrução
Perante esta complicação surge a distensão abdominal, vómitos e diarreia. Estes sintomas podem ser evitados com a correcta mastigação dos alimentos e aliviados massajando o abdómen em redor do estoma ou irrigando suavemente o estoma com uma sonda (ALMEIDA, 2006).
§ Diarreia
Em caso de diarreia deve ser usado um sistema aberto (MAGALHÃES, 2005).
§ Abcessos periestomais
Os abcessos normalmente são causados por infecções devido a maus cuidados de higiene (MAGALHÃES, 2005).
No que confere às complicações da pele, as mais frequentes são:
§ Irritação cutânea
A irritação cutânea pode ser prevenida com a fixação adequada e correcta colocação do saco. É importante manter a pele limpa e seca (MAGALHÃES, 2005).
§ Reacção alérgica
As reacções alérgicas são normalmente aos adesivos dos aparelhos, que têm vindo a diminuir com a utilização dos actuais produtos usados nas placas e sacos com penso integrado. Quando esta complicação surge, deve usar-se um protector cutâneo que irá actuar como barreira (MAGALHÃES, 2005).
§ Granulomas
Caracteriza-se pela presença de lesões nodulares e secreção na união mucocutânea. É provocada pela má absorção ou má remoção dos pontos de sutura (MAGALHÃES, 2005).
§ Varizes periestomais
Caracteriza-se pela presença de pequenas veias em redor do estoma em forma de aranha (MAGALHÃES, 2005).
4. COLOSTOMIAS
Uma colostomia é a exteriorização do cólon para a parede abdominal. Esta possibilita a drenagem ou evacuação do conteúdo fecal (AMORIM; GABRIEL; FERREIRA, 1997).
As colostomias podem ser necessárias para funcionar como orifício de saída das fezes quando o cólon distal ou o recto foram extraídos, para desviar a corrente fecal e proteger uma anastomose distal, para descomprimir uma obstrução colónica mais distal e servir como fenda e ainda para desviar temporariamente a corrente fecal de um processo patológico (SMELTZER, 2005).
4.1. LOCALIZAÇÃO DA COLOSTOMIA
A localização anatómica da colostomia determina o seu nome: ascendente, transversa, descendente e sigmoideia, dependendo esta do segmento afectado.
Sendo assim, a colostomia ascendente localiza-se no quadrante superior direito do abdómen e o segmento afectado é o cólon transverso, descendente e recto. Quanto à colostomia transversa, esta localiza-se no quadrante superior e, neste caso, o segmento afectado será o cólon descendente, sigmoideu e recto. A colostomia descendente localiza-se no quadrante superior esquerdo e tem como segmento afectado, o cólon descendente abaixo do ângulo esplénico sigmoideu e o recto. Por último, a colostomia sigmoideia localiza-se no quadrante inferior esquerdo, tendo como segmento afectado o cólon sigmóide e o recto (MAREK; PHIPPS; SANDS, 1995 cit in FERREIRA, 2003).
A consistência das fezes depende da localização da colostomia, que é ditada pela localização: semi-líquidas no caso da ascendente ou transversa e moldadas no caso da colostomia descendente e sigmoideia (AMORIM; GABRIEL; FERREIRA, 1997).
4.2. TIPOS DE DISPOSITIVOS
Os dispositivos são hoje concebidos especialmente para que as pessoas colostomizadas não tenham qualquer tipo de preocupação relativamente à sua segurança, discrição e conforto (CONVATEC).
Existem sistemas de uma peça que são constituídos pelo saco e placa. Neste tipo de dispositivos, o saco é auto-aderente e tem uma base de protector cutâneo que permite uma perfeita aderência à pele. Assim, quando se muda o saco, o sistema é removido como um todo. Um indivíduo com padrão de eliminação intestinal regular pode optar por este tipo de dispositivo.
Para se proceder à troca do sistema de uma peça, deve-se retirar o sistema com suavidade, de cima para baixo segurando a pele, evitando puxar com força e bruscamente, pois pode ferir a pele, seguidamente deita-se fora o sistema usado, realiza-se a higiene da pele e do estoma, mede-se o diâmetro do estoma e desenha-se a forma do estoma na placa sobre o papel de protecção e procede-se ao seu recorte. Retira-se o papel protector do adesivo e diante de um espelho coloca-se o sistema de baixo para cima, pressionando o adesivo para comprovar que está bem seguro, obtendo melhor aderência. Se se utilizar um saco aberto é importante fechar a parte inferior do mesmo com a pinça antes de se colocar o saco (CRUZ, 2004).
Por outro lado, existem também sistemas de duas peças que são constituídos pelo saco e placa separadamente, assim, pode-se mudar o saco sempre que necessário sem descolar a placa durante alguns dias (2-3 dias), minimizando a maceração da pele em redor do estoma. Para se proceder à mudança deste tipo de sistema, procede-se da mesma forma que para um sistema de uma peça, no entanto, coloca-se apenas a placa separadamente do saco. Ao colocar o saco, pressiona-se suavemente o anel de plástico do saco contra o da placa, de baixo para cima e fecha-se a patilha do anel de plástico completamente até ouvir um "click" (CONVATEC).
O sistema pode ainda ser fechado ou aberto. O sistema fechado não é drenável, pelo que o saco é desperdiçado após o uso. O sistema aberto é drenável, podendo-se esvaziar o saco sempre que necessário, sendo mais indicado para os utentes que apresentarem fezes mais líquidas (CONVATEC).
Por outro lado, as pessoas com colostomias sigmoideias ou descendentes podem decidir tratar a colostomia com irrigações regulares. A irrigação da colostomia pode ser definida como “ um clíster dado através do estoma, com a finalidade de estimular o intestino a esvaziar-se numa altura conveniente e regular” (LONG E ROBERTS, 1999, p.1387,cit in GUIMARÃES, 2003). Neste caso, ocorre a evacuação completa do cólon, suspendendo assim a emissão de fezes durante 1, 2 ou 3 dias, usando apenas depois mini-sacos para protecção do estoma (SANTOS, 1990 cit in GUIMARÃES, 2003).
4.3. CUIDADOS AO ESTOMA
A pele periestomal (e o próprio estoma) é especialmente sensível e por isso é importante cuidá-la bem. Uma pele periestomal bem cuidada é fundamental para o bem-estar do indivíduo. O estoma não deve ser um entrave à realização da higiene pessoal.
Prevenir os problemas de pele é bem mais fácil do que tratá-los. Por isso, é muito importante saber fazer a higiene do estoma, tendo em consideração os seguintes itens:
· Lavar suavemente a pele periestomal e o estoma com a ajuda de uma esponja macia embebida em água morna e sabão com pH neutro;
· Secar bem, sem friccionar o estoma e a pele periestomal e manter a pele que está debaixo do saco limpa e seca, com uma toalha que não deixe pêlos;
· Não usar substâncias irritantes para a pele à volta do estoma, como por exemplo: perfume, álcool, éter, antissépticos ou sabões agressivos;
· Se os pêlos em redor do estoma forem abundantes, devem ser cortados com uma tesoura (nunca utilizar gillete ou creme depilatório);
· Não utilizar qualquer tipo de creme gordo pois pode impedir a boa aderência dos dispositivos;
· Verificar regularmente o estoma e a pele circundante, despistando sinais de irritação e escoriação, assim como observar o aspecto do estoma. Este deve parecer liso, vermelho-cereja e discretamente edemaciado;
Contactar o(a) enfermeiro(a) ou médico(a) se o estoma apresentar qualquer alteração ou se a colostomia não funcionar durante alguns dias (CONVATEC)
5. IMPACTO DA COLOSTOMIA NA VIDA QUOTIDIANA DA PESSOA
O corpo humano é o eixo primordial das nossas relações com o mundo, pessoas, espaço e tempo, nas quais cada um se reconhece como pessoa, adquirindo singularidade. Assim, quando por qualquer razão este se altera, haverá um desequilíbrio não só físico, mas também psicossocial.
A sua parte superior é, com frequência, associada às suas funções mais relevantes, visto que nesta se localizam órgãos fundamentais na comunicação humana, que marcam a identidade pessoal (a cabeça, que abriga o cérebro e a razão, a face, a boca e os olhos). Na sua parte inferior estão os órgãos reprodutores, digestivos e excretores, considerados mais “indignos”, que ficam escondidos e dissimulados, assim como as suas funções correspondentes. De entre estas está a exoneração do conteúdo intestinal, que se constitui num acto solitário, geralmente diário e rápido (PETUCO, 2004 cit in PAULA, 2008).
Nas pessoas com colostomia, a modificação da estrutura anatómica e/ou funcional do ânus repercute-se no viver quotidiano de cada um, deixando a eliminação intestinal de ser vista apenas como uma função puramente fisiológica, possível de controlar, com horário e estímulo de vontade, para ser um acto involuntário, sem possibilidade de controlo. A vivência desta situação pode ser vista como uma anormalidade, uma perda da capacidade de defecar, para a qual se é treinado desde a infância (MARUYANA, 2004).
De facto, o controlo das eliminações fisiológicas está enraizado à cultura da nossa sociedade pelo que, quando este é perdido, as consequências estendem-se à vida pessoal, profissional, familiar e social da pessoa colostomizada, sob a forma de sentimentos negativos, como a ansiedade, o medo e as dúvidas. Além disso, a alteração da imagem corporal inerente à criação de um estoma afecta também a qualidade de vida destas pessoas: um estoma gera alteração física visível e significativa do corpo, podendo transformá-lo num corpo privado de integridade e autonomia, causando conflitos e desequilíbrios interiores e podendo alterar, de forma significativa, as relações com o mundo exterior (PAULA, 2008).
Percebe-se, assim, que a presença de colostomia é causa de grande instabilidade para a pessoa sujeita a este procedimento cirúrgico, trazendo-lhe problemas não só a nível físico (pela alteração da sua imagem corporal), mas também a nível social. De facto, a pessoa vê a sua interacção social afectada: a presença de fezes num local do corpo que pode ser visível (ou pelo menos detectável) para outros durante o contacto social ou íntimo, traduz-se numa maior preocupação por parte da pessoa com estoma, levando-a a limitar a sua interacção social e até mesmo familiar (KAMEO, 2006).
Compreender os factores envolvidos no processo de ser colostomizado é fundamental para que os profissionais de saúde possam auxiliar a minimizar o impacto do estoma, planeando e prestando cuidados que auxiliem no processo de adaptação à nova situação. Este processo de adaptação será sempre dinâmico, progressivo, variando de forma significativa de pessoa para pessoa, devendo considerar todas as potencialidades da pessoa para o desenvolvimento de habilidades para o auto-cuidado e actividades diárias, colaborando para a sua reinserção social (SANTOS, 1992 cit in PAULA, 2008).
Focaremos de seguida alguns dos aspectos que se alteram após a criação de um estoma, nomeadamente os hábitos alimentares, o vestuário, a vida social da pessoa colostomizada e a vivência da sua sexualidade.
5.1. HÁBITOS ALIMENTARES
Se o doente antes de ser colostomizado não tinha restrições alimentares, em princípio também não as vai ter por possuir uma colostomia.
Durante a formação da colostomia, uma grande quantidade do intestino é preservada, o que assegura uma absorção adequada de nutrientes e água. Consequentemente, as orientações a nível da dieta para quem tem uma colostomia são as mesmas que as contidas num aconselhamento sobre uma dieta saudável transmitido à população em geral (SILVA, 2005).
Fazer refeições com horários regulares, ingerindo pouca quantidade de cada vez e mastigando bem os alimentos são indicações fundamentais para quem é colostomizado. Além disso, estes devem ser advertidos para não aumentarem de peso, pois o estoma tornar-se-á mais plano, o que vai dificultar a adaptação dos dispositivos (FERREIRA, 2003).
Deve ser o próprio colostomizado a descobrir quais são os alimentos mais adequados à sua situação e quais os que lhe provocam problemas ou irritações, daí que a introdução de alimentos novos na dieta deve ser feita de forma progressiva.
Existem alguns alimentos que interferem na consistência das fezes, originam odores fortes e flatulência. Alimentos como ovos, alhos, cebolas, espargos, peixe e cogumelos produzem fezes com cheiros mais intensos. A alface, a salsa, os espinafres e os iogurtes diminuem estes odores (RAGUÉ & VALENTÍ, 1999 cit in FERREIRA, 2003). Contudo, para diminuir este desconforto provocado pela libertação de odores, os sacos de ostomia são feitos de plástico à prova de odor. Quando esvaziado, o interior do saco deve ser lavado com água morna e o orifício de saída limpo com papel higiénico. Se o doente desejar, podem ainda ser colocados no saco soluções e pastilhas desodorizantes (MAREK; PHIPPS; SANDS, 2003). O controlo dos odores pode também ser medicamentoso, sendo no entanto necessária a devida autorização médica (SILVA, 2005).
Há ainda alimentos que causam flatulência: feijão, legumes, cebolas e bebidas gasificadas aumentam os gases. Beber água após as refeições e não durante as mesmas, diminui a sua ocorrência (RAGUÉ & VALENTÍ, 1999 cit in FERREIRA, 2003). No entanto, deve ter-se em conta que a resposta individual aos alimentos produtores de gás tende a ser variável, devendo a pessoa colostomizada fazer alterações dietéticas que reflectem as tolerâncias alimentares individuais.
Os sacos fechados geralmente têm um filtro de carvão na parte superior que liberta e desodoriza os gases. Estes devem ser abertos para libertar o gás acumulado, mas nunca deve ser furado. Um furo no saco cria um problema de odores constante (MAREK; PHIPPS; SANDS, 2003).
Uma outra alteração provocada pela alimentação prende-se com a consistência das fezes. O maior problema a nível da dieta sentido pelas pessoas colostomizadas é a obstipação, provocada pela presença de quantidades insuficientes de fibra nas dietas que ingerem (BULMAN, 2002 cit in SILVA, 2005). As batatas, o arroz, a banana e a farinha dão maior consistência às fezes, enquanto os produtos lácteos, o feijão, os vegetais crus e os frutos secos tornam as fezes menos consistentes (RAGUÉ & VALENTÍ, 1999 cit in FERREIRA, 2003).
Os laxantes e os obstipantes podem ser usados nos distúrbios naturais do trânsito intestinal. O indivíduo colostomizado deve ser informado da consistência normal das suas fezes, pois esta varia também de acordo com o local do intestino em que está colocado o estoma. Como já foi referido anteriormente, as fezes não têm a mesma consistência ao longo do intestino, variando à medida que se avança para o ânus, de líquida para sólida, passando pelas situações intermédias (NETO, 1987 cit in SILVA, 2005).
5.2. VESTUÁRIO
A pessoa colostomizada pode usar o seu vestuário normal, aquele que era usado antes da intervenção cirúrgica, evitando apenas as peças de roupa que possam causar algum tipo de pressão no local do estoma, como sendo cintos apertados ou saias com cós apertados (ALVES, 1999 cit in GUIMARÃES, 2003).
De facto, o uso de cinto poderá ser um problema para quem é colostomizado. O seu uso depende da altura a que se encontra o estoma; se este ficar ao mesmo nível, surge uma pressão continuada, podendo surgir complicações. Nestes casos, aos homens recomenda-se o uso de suspensórios e nas mulheres o uso de roupa mais larga.
De uma forma geral, o tipo de vestuário pode ser mantido, uma vez que o material de colostomia existente actualmente é muito cómodo e discreto, havendo apenas a necessidade de pequenas adaptações de modo a salvaguardar o local do estoma de prováveis lesões devidas a pressão excessiva.
5.3. TRABALHO
O retorno dos colostomizados à sua actividade laboral depende do seu estado de saúde após a intervenção cirúrgica (FERNÁNDEZ E GARCÍA, 2000 cit in GUIMARÃES, 2003).
Nestes indivíduos, as únicas actividades que não são aconselhadas são aquelas que implicam um excesso de esforço físico devido à cirurgia abdominal. No entanto o colostomizado deve ser incentivado a continuar a exercer a sua actividade profissional (SANTOS, 1997 cit in GUIMARÃES, 2003).
5.4. DIVERSÕES E DESPORTO
Não existe nenhuma razão para que o colostomizado deixe de realizar as suas actividades, sempre que o seu estado físico o permita. Este pode praticar qualquer tipo de desporto, tanto individual como colectivo. Contudo, deve ter alguns cuidados na protecção e suporte do saco, assim como evitar desportos de contacto directo (FERNÁNDEZ e GARCÍA, 2000 cit in GUIMARÃES, 2003).
Todas as pessoas com estoma podem fazer a maioria das coisas que se sintam capazes de realizar. No entanto, deve prevalecer sempre a ideia de que devem ser tomadas todas as precauções necessárias para evitar danos ou acidentes (BRECKMAN,1990 cit in GUIMARÃES, 2003).
5.5. FÉRIAS E VIAGENS
A maioria dos colostomizados pensa que estão impossibilitados de viajar. Estes sentem medo por ser uma situação diferente daquela a que estavam adaptados (BRECKMAN, 1990 cit in GUIMARÃES, 2003).
Por isso antes de viajarem, é fundamental preparar todo o material que necessitam e leva-lo junto a ele. Convém levar acessórios extra para uma mudança mais frequente, caso factos inesperados exijam mais dias de permanência (FERNÁNDEZ e GARCÍA, 2000 cit in GUIMARÃES, 2003).
5.6. SEXUALIDADE
Como já foi referido, o nosso corpo é o elo que nos liga ao mundo exterior. É através dele que expressamos sentimentos e emoções, que por sua vez são influenciados pelas imposições culturais que determinam o modo como o corpo se adapta aos padrões estéticos ao qual pertence.
O funcionamento do intestino é fundamental para a manutenção de um corpo saudável. A ocorrência de uma modificação na estrutura anatómica e/ou funcional do ânus, pela confecção do estoma intestinal, tem repercussões na imagem corporal (PAULA, 2008).
A perda de controlo da eliminação de gases e fezes pela pessoa colostomizada pode levá-la ao isolamento psicológico e social, interferindo no relacionamento sexual, familiar e social. Para tal não acontecer, cabe à pessoa portadora de estoma empenhar-se no seu quotidiano, assumindo os cuidados ao estoma e familiarizando-se com o mesmo. Deste modo, a pessoa torna-se mais autónoma e independente no controlo do próprio corpo.
A pessoa com estoma considera o seu corpo imperfeito por julgar-se diferente e não apresentar as características consideradas normais pela sociedade. A presença do estoma constitui uma alteração importante no corpo e na imagem corporal, elemento-chave e determinante de vários aspectos da qualidade de vida da pessoa, de entre eles a sexualidade (SHIMIZU, 2007 cit in PAULA, 2008).
Sexualidade não designa apenas as actividades e o prazer que dependem do funcionamento do aparelho genital, mas de toda uma série de excitações e actividades presentes desde a infância, que proporcionam um prazer irredutível na satisfação de uma necessidade fisiológica fundamental (LAPLANCHE, 1995 cit in PAULA, 2008). Do ponto de vista psicológico, a satisfação da sexualidade depende dos padrões de expectativa pessoal, independentemente da existência de disfunções físicas (MULLEN, 1992 cit in PAULA, 2008).
Identificar as representações sociais da pessoa nesta nova condição sobre a sexualidade, sendo depois valorizadas e trabalhadas por profissionais especializados, pode significar uma grande ajuda para pessoa colostomizada e para o seu parceiro na adaptação às novas condições, na busca de novas estratégias para uma vida sexual activa.
“Muitos doentes não verbalizam directamente as suas preocupações acerca da sexualidade após cirurgia da colostomia. Assim, geralmente é necessário o enfermeiro falar directamente sobre o assunto. O enfermeiro fornece ao doente sugestões específicas para lidar com as preocupações sexuais tais como: explorar posições para as relações sexuais, que minimizem a tensão e a pressão sobre o saco; esvaziar e limpar o saco antes da relação sexual; utilizar uma ligadura ou uma roupa interior especial para apoiar o saco em segurança” (MAREK; PHIPPS; SANDS, 2003, p.1530).
A sexualidade, socialmente, é tida como um universo privado, o que acaba por dificultar ainda mais a abordagem de alguns aspectos referentes a este assunto, tanto por parte da pessoa colostomizada e família, como por parte dos profissionais de saúde. Alguns motivos destas dificuldades manifestadas pelos profissionais dizem respeito a questões pessoais que envolvem o exercício da sua própria sexualidade ou ainda por haver lacunas na formação profissional.
Contudo, o enfermeiro deve encorajar o indivíduo a debater as suas preocupações sexuais com o seu/sua companheiro(a). O silêncio e o distanciamento emocional são reacções frequentes, podendo ser muito destrutivos para as relações da pessoa (MAREK; PHIPPS; SANDS, 2003).
6. COLOSTOMIZADOS EM PORTUGAL
Em Portugal, segundo a Liga de Ostomizados de Portugal (LOP), haverá entre 15 a 18 mil pessoas ostomizadas. Contudo, estes números não são rigorosos, talvez porque a sociedade descura o problema e por existirem ainda muitos pacientes que se escondem com receio de serem discriminados.
Na sub-região de Viseu, até ao ano de 2006, verificou-se um aumento do número de portadores de ostomias. Os últimos dados apontam para 415 ostomizados (ostomias de eliminação e de ventilação), não contabilizando os dados de dois Centros de Saúde da antiga sub-região de Viseu. Segundo a mesma fonte, verifica-se que, destes números, a maior percentagem refere-se a pessoas colostomizadas.
Este crescente aumento de pessoas ostomizadas, assim como o facto de haver ainda pouco “investimento” nesta área no que respeita aos Cuidados de Saúde Primários, suscitou em nós um especial interesse, no sentido de rentabilizar recursos já existentes nos Centros de Saúde e, ao mesmo tempo, propor novas estratégias para melhorar a qualidade de vida destes utentes.
7. INTERVENÇÕES PARA FUTURO DESENVOLVIMENTO
A reabilitação da pessoa colostostomizada depende do ajustamento, da aceitação de uma nova forma de viver e para o qual muito contribuirá o enfermeiro que actuará no âmbito dos Cuidados de Saúde primários. Não só é importante aumentar as expectativas desta em termos de “quantidade” de vida, mas, acima de tudo, melhorar a sua vida em termos de “qualidade”, o que se traduzirá em ganhos de saúde.
Pretendemos assim, neste item, apresentar os objectivos deste projecto, assim como expôr algumas sugestões de possíveis intervenções nesta área que poderão ser levadas a cabo no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários.
7.1. OBJECTIVOS GERAIS
Entende-se por objectivo o enunciado de um resultado desejável e tecnicamente exequível de evolução de um problema que altera, em princípio, a tendência de evolução natural desse problema, traduzido em termos de indicadores de resultado ou de impacto (IMPERATORI, 1986).
Segundo este autor, o objectivo operacional ou meta é o enunciado de um resultado desejável e tecnicamente exequível das actividades dos serviços de saúde, traduzido em termos de indicadores de actividade.
Sendo assim, iremos passar a descrever a meta deste projecto e os principais objectivos que nos propômos atingir.
Meta: Contribuir para melhorar a qualidade de vida do colostomizado, família e/ou comunidade em que este se encontra inserido.
Objectivos:
§ Reintegração plena do colostomizado na sociedade, com base no trinómio família-doente-equipa de enfermagem;
§ Individualizar os cuidados e apoio a prestar aos colostomizados;
§ Desenvolver acções de educação para a saúde com vista a assegurar mudanças de atitude e comportamento do colostomizado, família e/ comunidade em que se encontra inserido;
§ Implementar actividades pertinentes de acordo com o problema identificado;
§ Transmitir conhecimentos acerca da colostomia;
§ Transmitir a importância do papel do enfermeiro no quotidiano do colostomizado.
7.2. ACTIVIDADES A DESENVOLVER
Ø Avaliar os conhecimentos dos utentes colostomizados
Estratégias:
§ Levantamento do número de colostomizados abrangidos pelo Centro de Saúde X;
§ Conceber um questionário inicial, visando detectar as necessidades individuais (hábitos de higiene e alimentares, vivência da sexualidade, mudança dos dispositivos…);
§ Examinar os questionários previamente preenchidos, por forma a avaliar os seus conhecimentos a este nível;
§ Actuar de acordo com os resultados obtidos;
§ Constatar o sucesso/insucesso das medidas anteriormente implementadas.
Ø Criação do “Espaço Aberto”
Estratégias:
§ Criar um local próprio de atendimento a colostomizados, com horário fixo, semanalmente, em que cada colostomizado seguirá um programa de acompanhamento através de consultas agendadas, de acordo com as suas necessidades;
§ Propiciar um ambiente favorável para que a pessoa colostomizada possa ver esclarecidas as suas dúvidas e colmatados os seus receios;
§ Fornecer material de ostomias;
§ Vigiar estoma/pele circundante;
§ Realizar ensinos considerados pertinentes;
§ Prestar cuidados de Enfermagem.
Ø Formação em grupo
Estratégias:
§ Realizar sessões de educação para a saúde;
§ Esclarecer dúvidas;
§ Fornecer informação escrita, de modo a consolidar a informação transmitida oralmente.
Ø Cuidados de Enfermagem ao Domicílio
Estratégias:
§ Planificar visitas domiciliárias de acordo com as necessidades dos utentes e com a disponibilidade do Centro de Saúde;
§ Esclarecer possíveis dúvidas;
§ Realizar ensinos pertinentes;
§ Prestar cuidados de Enfermagem.
8. CONCLUSÃO
Na Enfermagem, a educação em saúde é um instrumento fundamental para uma assistência de boa qualidade, pois o enfermeiro, além de ser um cuidador, é um educador, tanto para o paciente como para a família (REVELES e TAKAHASHI, 2007).
Neste trabalho, entendemos educação em saúde como um processo de ensino que o enfermeiro faz com os seus doentes com o objectivo de aprenderem a se auto-cuidarem, além de se tornarem multiplicadores dos conhecimentos da área de saúde (REVELES e TAKAHASHI, 2007). Nesta perspectiva de orientação do paciente para o seu auto-cuidado, foi desenvolvido este projecto, focando o indivíduo colostomizado.
A necessidade de realizar uma pesquisa bibliográfica para fundamentar a nossa preocupação base deste projecto permitiu-nos estabelecer uma importante ponte entre a teoria e a realidade vivida pela população em estudo.
Conhecer a pessoa colostomizada para melhor cuidar é um desafio, porque a informação é escassa e a que existe é pouco divulgada. Falamos de escassez a diversos níveis: forma como a colostomia afecta a qualidade de vida, quer do colostomizado quer da família; interacção social do colostomizado; opinião das pessoas colostomizadas relativamente à informação disponível e à necessidade da mesma.
O objectivo principal da intervenção do enfermeiro é, precisamente, minimizar esta lacuna e fazer com que o paciente colostomizado e família aprendam a conviver com uma ostomia e se adaptem ao novo estilo de vida.
Assim, e como futuros profissionais de saúde voltados para a comunidade, pareceu-nos pertinente elaborar um projecto que orientasse a nossa acção com vista a melhorar a qualidade de vida e a autonomia da pessoa colostomizada no ambiente familiar, laboral e social.
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