Recentemente tem sido atribuída uma maior importância à temática da infância e sua dinâmica. A partir desta nova abordagem foi possível adquirir uma melhor consciência acerca do seu papel no período desenvolvimental, reconhecendo-lhe a especialidade, atribuindo-lhe necessidades próprias e revelando um interesse e uma preocupação excepcionais pelos seus problemas. (LIMA, 2006)
Mediante a complexidade desta temática, considerámos pertinente a realização deste trabalho, de modo a constituir-se uma base de fundamentação teórica, homogénea a toda a equipa, para posterior intervenção na comunidade.
Como objectivos deste trabalho delineámos os seguintes:
· Apreender o conceito, a tipologia e a componente social envolvente da negligência infantil;
· Conhecer a realidade desta problemática a nível epidemiológico;
· Entender o seu carácter legislativo;
· Compreender o normal desenvolvimento da criança até um ano de vida e identificar alterações a este nível;
· Reconhecer as características parentais/familiares e sociais, existentes em casos de negligência infantil;
· Detectar situações de negligência infantil até ao primeiro ano de vida, na realidade do concelho de Sernancelhe;
· Identificar a atitude dos profissionais de saúde perante as situações identificadas e conhecer o processo de encaminhamento das situações referidas;
Este trabalho encontra-se estruturalmente dividido em duas partes fundamentais. A primeira parte refere-se à fundamentação teórica, inerente à
temática em estudo, realizada a partir da consulta e da análise bibliográfica. A segunda parte reporta-se à metodologia utilizada, à população alvo em estudo, à amostra em investigação e ao instrumento de investigação. Posteriormente será analisada a informação recolhida e consequente discussão dos resultados.
2. NEGLIGÊNCIA INFANTIL E A SUA PROBLEMÁTICA
Actualmente, tem-se verificado um aumento progressivo da importância atribuída à temática da infância e respectiva dinâmica, o que permitiu uma nova visão e uma sensibilidade diferente, relativamente ao desenvolvimento infantil e ao contexto relacional em que este se deve processar. (LIMA, 2006)
“Para que a criança se torne num adulto equilibrado, feliz e saudável e, por conseguinte, capaz de constituir adequadamente uma família com estas mesmas características, muito se deve, a forma como se processa o seu desenvolvimento nos primeiros anos de vida”. (Ordem dos Enfermeiros, 2005 cit in LIMA, 2006). Deste modo, para que a criança “tenha um desenvolvimento equilibrado devem ser asseguradas diversas formas de satisfação das suas necessidades básicas, que visem melhorar a sua autonomia e devem ser prestados cuidados nos vários domínios ”. (LIMA, 2006)
A história progressiva da importância atribuída à infância reside essencialmente na lenta passagem da condição da criança como objecto de propriedade, ao estatuto de criança como sujeito autónomo, com direitos e deveres. Ao longo dos tempos foi-se construindo um ideal de bem-estar infantil e uma representação de uma infância normal, conceitos que tornaram possível a identificação de situações de “criança em risco”, em “estado de sofrimento” ou de “criança maltratada”. (BARROSO, 2004) De acordo com MARTINS, “é neste novo contexto de vigilância próxima das crianças e de ênfase na qualidade das intervenções de que são objecto, que emerge o conceito de maus-tratos infantis, um analisador privilegiado da adequação das práticas educativas e da qualidade das relações entre adultos e crianças”.
Os maus tratos a crianças são, na actualidade, uma das principais causas responsáveis pela perturbação do desenvolvimento e da qualidade de vida na infância. Os maus tratos podem implicar consequências físicas, psicológicas ou sociais, a curto, médio e longo prazo com impacto no potencial da criança. Este só será atingido se o ambiente proporcionar as respostas aos requisitos básicos e às necessidades fundamentais da criança. (CORDEIRO, 2003)
A Legislação Portuguesa define «Maus Tratos a Menores» como sendo actos ou omissões que ofendem de uma forma grave os direitos da criança, comprometendo o seu normal desenvolvimento (Moura, 1992, cit in LIMA, 2006). Para Figueiredo (1998), o mau trato infantil é um grave problema de saúde física e bem-estar psicológico e representa uma das condições desenvolvimentais mais adversas que pode ocorrer durante a infância. (LIMA, 2006). Já Lourenço, Lisboa & pais, 1997, cit in BARROSO, 2004, considera que os maus tratos contra a criança podem ser praticados pela omissão (negligência), pela supressão ou pela transgressão dos seus direitos.
A negligência, embora menos mediática, pode ser tão prejudicial como os maus tratos, pois impede o pleno desenvolvimento da criança e/ou a conduz a situações de risco de vida, podendo ser praticada, não apenas pelos pais, mas também pelos profissionais, pelas instituições e pelo Estado. (CORDEIRO, 2003)
Os maus tratos infantis podem ser encarados segundo duas vertentes. Enquanto o abuso é uma forma de maus tratos em que há uma acção que atinge a criança (agressão física, abuso sexual, abuso emocional), a negligência é um tipo de maus tratos por omissão, em que a criança se encontra em risco por o prestador de cuidados se mostrar incapaz de prestar a assistência e a protecção necessárias ao seu normal desenvolvimento. (Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco, cit in www.medicoassistente.com)
De acordo com a mesma fonte, embora abuso e negligência sejam formas distintas de maus tratos, ambas causam prejuízos graves à criança.
BARROSO, 2004 define negligência infantil como “ (…) um tipo de violência onde o agressor é passivo, e a agressão acontece justamente pela falta de acção. São actos de omissão dos responsáveis em garantir os cuidados e a satisfação das necessidades da criança sejam elas primárias (alimentação, higiene e vestuário), secundárias (escolarização e lazer) e terciárias (afecto e protecção) ”.
CORDEIRO, 2003 defende que se deve distinguir “a não satisfação das necessidades por impossibilidade dos pais (pobreza, miséria, ignorância) dos casos em que os pais estão bem cientes do que a criança precisa, mas não dão provimento a essas necessidades”.
Podem-se considerar três tipos de negligência (que muitas vezes coexistem):
· Negligência física – inclui a não prestação de cuidados básicos, a falta de alimentação adequada, má higiene e uso de vestuário impróprio ao clima ou em mau estado e as situações em que é abandonada ou deixada sem vigilância por períodos longos, com aumento do risco de acidentes domésticos;
· Negligência emocional – quando as necessidades emocionais da criança são ignoradas, com privação do afecto e suporte emocional necessários ao seu desenvolvimento pleno e harmonioso;
· Negligência educativa – quando não são proporcionadas à criança condições para a sua formação intelectual e moral, como a privação da escolaridade básica, o absentismo escolar frequente e injustificado e a permissividade perante hábitos que interferem com o desenvolvimento. (Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco, cit in www.medicoassistente.com).
Dinis, 1993, cit in LIMA, 2006, considera maltratada «uma criança que é deixada numa situação ou é sujeita pelos adultos a uma determinada forma de tratamento, das quais podem resultar riscos graves». Para este autor, quando as crianças são vítimas de maus tratos, geralmente estão presentes dois tipos de riscos, o físico e o psíquico:
· Risco Físico
O risco físico poderá resultar, a curto ou longo prazo, em qualquer prejuízo para a integridade física, ou de um modo geral, para o bom estado de saúde da criança; Os maus tratos físicos resultam directamente de uma interacção negativa (ou da falta de uma interacção positiva necessária), da “ responsabilidade de uma pessoa que tem com a criança uma posição de poder, tutela ou confiança ”. (CORDEIRO, 2003)
· Risco Psicológico ou Emocional
No aspecto psicológico, considera-se que existe uma situação de risco sempre que uma criança experimenta um sofrimento mental desproporcionado em relação às suas capacidades de o suportar; “Os maus tratos psicológicos definem-se como a falha em fornecer um ambiente de apoio apropriado ao desenvolvimento, incluindo a disponibilização de uma figura de referência ”. (CORDEIRO, 2003)
Da mesma forma que a tecnologia foi evoluindo com o passar do tempo, a abordagem da infância também se foi modificando e ampliando, com as novas teorias científicas interessadas em compreender o seu desenvolvimento. Foi com estas novas abordagens, que foi possível atribuir à infância uma importância particular enquanto período desenvolvimental, atribuindo-lhe necessidades próprias, e revelando um interesse e uma preocupação excepcionais pelos seus problemas. (LIMA, 2006)
2.1. Situação epidemiológica em Portugal
“Durante muitas décadas, as dificuldades que afectavam as crianças e as suas famílias cresceram e viveram ocultas sob o manto opaco do privado e do íntimo (…) Entendidas como problemas individuais, que dizem respeito a outros, não apelavam a uma responsabilidade colectiva.” (MARTINS, 2001)
De acordo com a mesma autora, os maus-tratos a crianças não são um fenómeno recente, produto da modernidade. “A título de exemplo, a negligência constitui a forma mais frequente de mau-trato de crianças (cerca de 55% das denúncias), geralmente com um impacto significativo e duradoiro no seu desenvolvimento”.
Em Portugal, um dos primeiros estudos realizados foi na década de oitenta, o qual estimou existirem, em Portugal, cerca de 30.000 novos casos por ano (23.000 de negligência, 6.000 de abuso físico e 1.000 de abuso sexual), crendo o autor que este número é muito inferior ao número de casos reais. (CORDEIRO, 2003)
Mais recentemente, as comissões de Protecção de Crianças e Jovens em risco registaram, no ano de 2006, um total de 25.209 processos, acompanhando 25.960 crianças em todo o país. Metade dos processos teve como objectivo a protecção de crianças menores de onze anos, na maioria dos casos vítimas de negligência e maus-tratos físicos ou psicológicos. Consolida-se também que mais de 20 por cento dos casos que levaram à instauração de processos foram sinalizados por estabelecimentos de ensino, seguidos das autoridades policiais, que encaminharam para as comissões de protecção 16,4 por cento das situações. Os estabelecimentos de saúde foram responsáveis pelo encaminhamento de 8,4 por cento dos processos instaurados. Por outro lado, as comissões receberam também informações de familiares das crianças (5,3 por cento), pais (6,8 por cento), serviços de Segurança Social (5,2 por cento), vizinhos e particulares (4,8 por cento), Ministério Público (4,8 por cento), instituições de apoio à infância (3,6 por cento), tribunais (2,9 por cento) e autarquias (1,3 por cento). (ROBERTO, 2007)
Segundo a UNICEF, anualmente, em cada cem mil crianças com menos de 15 anos, 3,7 morrem vítimas de negligência ou maus tratos em Portugal.
Outro estudo refere também que “Os Estados Unidos, o México e Portugal têm taxas 10 a 15 vezes mais elevadas do que os países do topo da tabela”.
BARROSO, 2004, através de um estudo de caso, com uma amostra constituída por 300 crianças maltratadas que recorreram a um hospital público de Lisboa, com idades compreendidas entre os 0 e os 16 anos, concluiu que, com o diagnostico de negligência, foram encontradas 52 crianças (17.3%).
De acordo com o relatório estatístico do atendimento telefónico da linha SOS CRIANÇA, do Instituto de Apoio à Criança (IAC), no ano de 2004 foram registadas um total de 5125 chamadas de pedido de apoio. Da totalidade das vítimas registadas nestas chamadas, 3460 referem-se a crianças com idades entre os 0 e os 5 anos, como se constata na seguinte tabela:
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| Idade das Crianças | Total |
| 0 aos 5 anos | 3460 |
| 6 aos 10 anos | 784 |
| 11 aos 15 anos | 679 |
| 16 aos 18 anos | 192 |
| Não identificada | 10 |
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No que se refere ao motivo do pedido de ajuda constata-se que é por razões de mendicidade que mais se recorre a esta linha de apoio com um total de 1155 chamadas telefónicas. Relativamente a situações de negligência foram solicitados 274 pedidos de auxílio, conforme a seguinte tabela:
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| Distribuição dos Apelos por Motivo | Total |
| Abandono | 59 |
| Abandono Escolar | 20 |
| Abuso Sexual | 146 |
| Adopção | 42 |
| Comportamentos delinquentes | 33 |
| Comportamentos disruptivos | 44 |
| Confiança Judicial | 26 |
| Conflitos Familiares | 112 |
| Criança Desaparecida | 25 |
| Criança em perigo | 562 |
| Deficiência | 21 |
| Droga | 5 |
| Falar com Alguém | 155 |
| Fuga | 14 |
| Gravidez na Adolescência | 13 |
| Gravidez | 6 |
| Maus Tratos Físicos na Família | 388 |
| Maus Tratos Físicos na Instituição | 64 |
| Maus Tratos Psicológicos na Família | 111 |
| Maus tratos Psicológicos na Instituição | 45 |
| Mendicidade | 1155 |
| Negligência | 274 |
| Pedofilia | 18 |
| Pensão de Alimentos | 25 |
| Pobreza | 50 |
| Problemas Psicológicos | 70 |
| Regulação do Exercío do Poder Paternal | 191 |
| Saúde | 645 |
| Sexualidade | 21 |
| Solidão | 1 |
| SOS-Criança | 86 |
| Sozinho em Casa | 13 |
| Trabalho Infantil | 18 |
| Violação | 9 |
| Outros | 1056 |
| NI | 197 |
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2.2. Carácter legislativo da negligência infantil
De acordo com LIMA, 2006, foram necessárias profundas alterações a nível cultural, social e da sensibilidade, para que se reconhecesse, primeiro, a individualidade e especificidade da criança e depois dos seus próprios direitos. Rousseau foi, segundo a autora supracitada, um dos primeiros a interceder pela defesa da criança e um dos primeiros a reconhecê-la como um ser autónomo e com direitos próprios, citando: «(...) é altura de se falar menos nos deveres das crianças e mais nos seus direitos.». Foram estes novos conceitos que permitiram valorizar a sua estimulação e protecção, e vieram demonstrar e fortalecer a importância da defesa e da protecção da infância nos seus mais variados aspectos.
Deste modo, e conforme a Declaração dos Direitos da Criança, adoptada em 20 de Novembro de 1959 pela Assembleia Geral das Nações Unidas, «a criança, por motivo da sua falta de maturidade física e intelectual, tem necessidade de uma protecção e cuidados especiais, nomeadamente de protecção jurídica adequada, tanto antes como depois do nascimento». (CONVENÇÃO DOS DIREITOS DA CRIANÇA, UNICEF, 1990)
De forma a permitir essa protecção jurídica à criança foi aprovada pela Assembleia Geral da ONU em 1989 e corroborada por Portugal (Presidente da República, Assembleia da República e Governo) em 1990, a Convenção sobre os Direitos da Criança (CDC). Este documento tem poder legal no nosso país, assim como a Constituição da República, e qualquer acção contrária a qualquer artigo da Convenção deve ser analisada e revogada. A aplicação desta Convenção é supervisionada pelas Nações Unidas, e Portugal, no âmbito da Comissão Nacional de Direitos da Criança, elabora relatórios multidisciplinares regularmente. (CORDEIRO, 2003)
Segundo GRANHA, 2003 citado por LIMA, 2006 a Convenção salvaguarda de forma geral, que as crianças, devido à sua vulnerabilidade, necessitam de atenção e cuidados especiais, sendo dada especial atenção aos cuidados primários e às responsabilidades da família na sua protecção.
A Convenção supracitada, encara a criança como um ser com direitos e liberdades fundamentais e não apenas como um alvo de medidas de protecção. Considera ainda que «o Estado deve proteger a criança contra todas as formas de maus-tratos, infligidos pelos pais ou qualquer outra pessoa». (Baptista, 1997, cit in LIMA, 2006).
No contexto de Portugal, foi essencialmente na década de oitenta que este assunto tomou especial destaque, sendo em 13 de Agosto de 1999 decretada na Constituição da República, a Lei n.º 147/99, denominada por Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo (LPCJP) que visa “(…) a promoção dos direitos e a protecção das crianças e dos jovens em perigo, por forma a garantir o seu bem-estar e desenvolvimento integral.” (DIÁRIO DA REPÚBLICA, 1999)
Com esta lei considera-se que qualquer pessoa que tenha conhecimento de situações que ponham em risco a vida, integridade física e/ou psíquica ou a liberdade da criança/jovem, é obrigada a comunicar às entidades com competência nesta área como são as Comissões de Protecção (CPCJ) ou as Autoridades Judiciárias (tribunais). Esta intervenção das entidades competentes é realizada de modo consensual e com o consentimento dos pais ou representante legal e em situações de jovens com idade igual ou superior a 12 anos, com a sua anuência. (DIÁRIO DA REPÚBLICA, 1999)
Como refere LIMA, 2006, as entidades acima referidas, procuram, em conformidade com a Lei, cumprir as Medidas de Promoção dos Direitos e de Protecção das Crianças/Jovens em perigo, que são elas:
· Medida de Apoio aos Pais (apoio de natureza psico-pedagógico, social e económico);
· Medida de Apoio junto de Outro Familiar;
· Medida de Confiança a pessoa idónea;
· Medida de Apoio para a autonomia de vida
· Medida de acolhimento familiar
· Medida de acolhimento em instituição
Conforme o artigo nº 34 da secção I do capítulo III da LPCJP, todas estas medidas de protecção tem as seguintes finalidades:
· Afastar o perigo em que estes se encontram;
· Proporcionar-lhes as condições que permitam proteger e promover a sua segurança, saúde, formação, educação, bem-estar e desenvolvimento integral;
· Garantir a recuperação física e psicológica das crianças/jovens vítimas de abuso ou maus tratos.
Para além da LPCJP e da CDC, existem diversos outros documentos que defendem os interesses e os direitos das crianças, no princípio legal de que os maus tratos constituem um atentado aos direitos, liberdades e garantias fundamentais e, portanto, um crime, como são exemplo disso:
· Declaração de Genebra de 1924 sobre os Direitos da Criança
· Declaração dos Direitos da Criança (ONU, 1959)
· Declaração sobre os Princípios Sociais e Jurídicos Aplicáveis à Protecção e Bem-Estar das Crianças, com Especial Referência à Adopção e Colocação Familiar nos Planos Nacional e Internacional
· Conjunto de Regras Mínimas relativas à Administração da Justiça para Menores (ONU)
· Declaração sobre Protecção de Mulheres e Crianças em Situação de Emergência ou de Conflito Armado
O Comité sobre os Direitos da Criança tem chamado a atenção para leis ultrapassadas referentes ao abuso sexual e também tem verificado informações imprecisas sobre o predomínio de abuso e negligência infantil, observando que o baixo número de casos comunicados talvez possa ser um indício de um sistema de notificação ineficaz ou resultado de atitudes tradicionais, que impedem a notificação. (PINHEIRO, 2007)
3. NEGLIGÊNCIA INFANTIL ATÉ AO PRIMEIRO ANO DE VIDA
Durante o primeiro ano de vida da criança ocorrem uma série de transformações e de contínuos aperfeiçoamentos. Nesta fase, todas as dimensões do desenvolvimento da criança (Físico, Psicológico e Social) estão interligadas e interdependentes (Rappaporte, 1981 citado por LIMA, 2006).
O desenvolvimento infantil depende da dialéctica que se estabelece entre a criança e o meio envolvente, uma vez que a criança é estruturada pelo meio em que está inserida. Logo, para que tenha um desenvolvimento equilibrado devem ser asseguradas diversas formas de satisfação das suas necessidades básicas, nomeadamente no que diz respeito ao seu desenvolvimento cognitivo, motor, à sua alimentação adequada, aos cuidados de higiene e conforto, aos hábitos de eliminação vesical e intestinal, à prevenção de acidentes e à necessidade de vigilância da sua saúde e desenvolvimento. A prestação de cuidados nestes domínios, visa melhorar a sua autonomia e contribui significativamente para o seu bem-estar. (LIMA, 2006)
3.1. Necessidades da criança até um ano de vida
Desenvolvimento Cognitivo
A Educação Infantil é um período fundamental no desenvolvimento emocional e cognitivo da criança, implicando, de forma geral, no desenvolvimento de sua própria vida. (EISSMANN, 2006).
O desenvolvimento cognitivo é uma sequência de procedimentos cada vez mais poderosos para a solução de problemas, juntamente com um conjunto cada vez mais eficiente de estruturas conceituais de conhecimento. (SANTANA, ROAZZI e DIAS, 2006)
“A família desempenha ainda o papel de mediadora entre a criança e a sociedade, possibilitando a sua socialização, elemento essencial para o desenvolvimento cognitivo infantil”. (ANDRADE et al 2005).
Os primeiros meses de vida constituem-se momentos fundamentais para o acompanhamento do desenvolvimento do bebé, considerando que a relação estímulo - desenvolvimento é directa, isto é, níveis mínimos de estimulação irão garantir níveis mínimos de desenvolvimento. Para que o desenvolvimento ultrapasse os níveis mínimos, deve-se proporcionar experiências ricas e variadas nos aspectos cognitivo, afectivo e social do bebé. (ANDRADE et al 2005).
De acordo com Piaget, o desenvolvimento cognitivo da criança processa-se ao longo de quatro estágios: o estágio sensório-motor (desde o nascimento ao 24 mês de vida), o estágio pré-operacional (fase pré-escolar - dos 2 anos de idade até os 6 anos de idade), o estágio operatório concreto (dos 7 aos 11 anos de vida) e o estágio operatório formal (a partir dos 12 anos de idade). (http://pt.wikipedia.org/wiki/Teoria_cognitiva)
Em relação ao primeiro ano de vida, no estágio sensório-motor, a criança adquire controlo motor e aprende a noção dos objectos físicos que a rodeiam. Este estágio é chamado sensório-motor, pois o bebé adquire o conhecimento por meio das suas próprias acções que são controladas por informações sensoriais imediatas.
As principais características observáveis durante esta fase que vai até os dois anos de idade da criança são:
- A exploração manual e visual do ambiente;
- A experiência obtida com acções (imitação);
- A inteligência prática (através de acções);
- Acções como agarrar, sugar, atirar bater e chutar;
- As acções ocorrem antes do pensamento;
- A centralização no próprio corpo;
- A noção de permanência do objecto.
De acordo com FERRACIOLI, 1999, no estádio sensório-motor ou pré-verbal, “a criança procura coordenar e integrar as informações que recebe pelos sentidos e, restringindo-se ao real, elabora o conjunto de subestruturas cognitivas ou esquemas de assimilação, que servirão de base para a construção das futuras estruturas decorrentes do desenvolvimento ulterior.”
Segundo PIAGET e INHELDER (1978) cit in FERRACIOLI, 1999, “um esquema é uma estrutura, ou uma organização de acções, que é generalizável em circunstâncias semelhantes, no momento da acção.
A transmissão social – pela linguagem, contactos educacionais ou sociais – é um factor necessário, uma vez que a criança pode receber uma grande quantidade de informações. (FERRACIOLI, 1999)
O mesmo autor refere, então que, “para Piaget (1964), o sujeito é um organismo que possui estruturas e que, ao receber os estímulos do meio, dá uma resposta em função dessas estruturas.”
Desde o nascimento até a idade adulta, o desenvolvimento mental do indivíduo é um processo contínuo de construção de estruturas variáveis, que, ao lado de características que são constantes e comuns a todas as idades, reflectem o seu grau de desenvolvimento intelectual. Para Piaget citado por FERRACIOLI, 1999, “estruturas variáveis são maneiras de organização das actividades mentais, que englobam os aspectos motor ou intelectual e afectivo, tanto na dimensão individual como na social”.
KAMERS e CUMIOTTO, 2002, referem que no primeiro ano de vida, a criança tenta acomodar-se ao seu corpo, “trabalho este que faz brincando. Falamos de um brincar enquanto actividade mediada pela linguagem e não de um automatismo do bebé consigo mesmo”.
De acordo com KISHIMOTO (2002) “por ser uma acção iniciada e mantida pela criança, a brincadeira possibilita a busca de meios, pela exploração ainda que desordenada, e exerce papel fundamental na construção do saber fazer”. É a brincar que a criança se relaciona com as pessoas e objectos ao seu redor, aprendendo com as experiências que tem. São essas vivências, na interacção com as pessoas de seu grupo social, que possibilitam a apropriação da realidade. (EISSMANN, 2006)
Para manter o equilíbrio com o mundo, a criança precisa brincar criar e inventar. Essas actividades lúdicas são mais significativas à medida que se desenvolve, inventando e construindo. CHATEAU (1987), destaca que “uma criança que não sabe brincar, uma miniatura de velho, será um adulto que não saberá pensar”. Através do acto de brincar, a criança aumenta sua independência, estimula a sua sensibilidade visual e auditiva, desenvolve habilidades motoras, exercita a imaginação e constrói os seus conhecimentos. (EISSMANN, 2006).
Relativamente ao desenvolvimento cognitivo até ao primeiro ano de vida, podem-se diferenciar as seguintes capacidades, segundo os trimestres iniciais da vida da criança:
Do nascimento aos 3 meses:
- O bebé desenvolve sobretudo capacidades visuais e auditivas: observar, seguir visualmente, escutar e orientar-se para o som;
- Os brinquedos deverão ser sonoros, coloridos e móveis.
- O bebé começa a desenvolver capacidades visuo-motoras: dirigir as mãos para um brinquedo à sua frente, tocar, agarrar, largar, observar e levar à boca;
- Os brinquedos deverão ser coloridos, sonoros, com partes móveis, com diferentes formas e texturas.
- O bebé continua a desenvolver a adaptação da preensão ao brinquedo e diversifica a forma de exploração: pega, ajusta o agarrar ao brinquedo, agita e bate com a outra mão; Descobre os pés, começa a agarrá-los, a brincar com eles e a querer levá-los à boca.
- Desenvolve a mobilidade e a coordenação olho/mão: arrasta-se, gatinha, puxa-se para a posição de pé e anda agarrado aos móveis; Surge o pinçar (preensão com o polegar e indicador); Procura o brinquedo desaparecido e repete acções para reproduzir efeitos (noção de causa/efeito).
Desenvolvimento motor
O desenvolvimento infantil é, segundo a Organização Pan-americana da Saúde (OPS), 2005, um processo que vai desde a concepção, envolvendo vários aspectos, indo desde o crescimento físico, passando pela maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afectiva da criança. Tem como produto tornar a criança competente para responder às suas necessidades e às do seu meio, considerando o seu contexto de vida.
De acordo com OPPERMAN e CASSANDRA, 2001, apesar de o crescimento ser contínuo, dá-se por surtos ou picos de latência, tendo cada criança um ritmo único e possuindo diversas estruturas orgânicas que crescem a ritmos diferentes.
O ambiente é considerado pela OPPERMAN e CASSANDRA, 2001, tudo o que rodeia a criança. A família é um subsistema do ambiente alargado que é a sociedade. O ambiente para o crescimento e o desenvolvimento é formulado através das relações familiares
Deste modo, OPPERMAN e CASSANDRA, 2001, define desenvolvimento como o aumento da capacidade par a função, que habitualmente acompanha o crescimento e a maturação como o processo em que se alcança a combinação das capacidades física, emocional, moral e cognitiva, que permitem que a pessoa se integre e se adapte ao meio ambiente.
Desde o nascimento que a criança faz aquisições, utilizando-se determinados pontos de referência que ajudam a avaliar do seu desenvolvimento; contudo, como já vimos, estes não são marcos obrigatórios a cumprir numa idade exacta, sendo necessária uma apreciação integrada e global. De seguida são enumeradas algumas das aquisições feitas ao longo do primeiro ano de vida:
No período entre o nascimento e os 6 meses verifica-se um processo de fortalecimento gradual dos músculos e do sistema nervoso pois os movimentos bruscos e descontrolados iniciais vão dando lugar a um controlo progressivo da cabeça, dos membros e do tronco:
(http://www.insight.pt/desenvolvimentocriancas.htm)
Do nascimento aos 3 meses, segundo FERNANDES, o bebé passa a maior parte do tempo a dormir, cerca das 8 semanas aprende a levantar a cabeça, aprende a fixar um rosto, a seguir com os olhos um objecto, descobre através da visão o mundo que a rodeia, reage ao barulho, reconhece a mãe (pela visão, mas sobretudo pelo cheiro, pela voz e talvez por outras percepções sensoriais difíceis de definir), agarra involuntariamente na mão um objecto lá colocado, palra espontaneamente e em resposta.
Dos 3 aos 6 meses, segundo FERNANDES, mais especificamente aos 4 meses vai segurar bem a cabeça, com total controlo dessa e vai conseguir manter-se sentado desde que apoiado, começa a agarrar voluntariamente um objecto que esteja ao alcance das mãos e estende-as para objectos que lhe sejam apresentados levando-os à boca, procura alargar o seu campo de visão apoiando-se nos antebraços e depois nas mãos se estiver de barriga para baixo ou levantando a cabeça e ombros quando está de costas, "dobra" o riso e dá gritos de alegria quando se brinca com ele.
No período dos 6 aos 12 meses desenvolve-se a motricidade sendo que os músculos, o equilíbrio e o controlo motor estão mais desenvolvidos, sendo agora capaz de se sentar direito sem apoio e de fazer as primeiras tentativas de se pôr de pé, agarrando-se a superfícies de apoio (http://www.insight.pt/desenvolvimentocriancas.htm):
Dos 6 aos 9 meses, segundo FERNANDES, aguenta-se sentado sozinho durante algum tempo, deitado de costas vira-se para se pôr de barriga para baixo, é capaz de rastejar para alcançar um objecto ou uma pessoa, começa a ficar de pé se o segurarmos, passa um objecto de uma mão para a outra e consegue agarrar um objecto em cada mão, consegue também agarrar objectos pequenos entre o polegar e o indicador, leva tudo à boca, diverte-se a atirar as coisas para o chão, vocaliza várias sílabas sem significado verbal, reconhece os rostos familiares e pode ter medo dos estranhos.
Dos 9 aos 12 meses, segundo FERNANDES, é capaz de se pôr de pé sozinho e de andar com ajuda, gatinha, explora o mundo com grande interesse, quer ver tudo, mexer em tudo, procura o objecto que viu esconder, dá pelo nome, compreende uma ordem simples, aprende a pronunciar 2 ou 3 palavras e colabora muito nas brincadeiras com os adultos.
Alimentação
A alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussões ao longo de toda a vida do indivíduo. Sabe-se que o aleitamento materno é um importante componente da alimentação infantil óptima e que, isoladamente, é capaz de nutrir adequadamente as crianças nos primeiros 6 meses de vida; porém, a partir desse período, deve ser complementado. A adequação nutricional dos alimentos complementares é fundamental na prevenção de morbi/mortalidade na infância, incluindo desnutrição e sobrepeso. O déficit de crescimento linear adquirido cedo na infância é difícil de ser revertido após os 2 anos. Nesse contexto, atingir a alimentação óptima para a maioria das crianças pequenas deve ser um componente essencial da estratégia global para assegurar a segurança alimentar de uma população. (MONTE E GIUGLIANI, 2008)
Quando uma criança nasce, traz consigo um potencial hereditário, um corpo físico e uma personalidade por desenvolver. O regime alimentar proporcionado pode afectar profundamente o crescimento e o desenvolvimento. (OPPERMAN E CASSANDRA, 2001)
a) PESO
Uma definição simples de crescimento seria o processo de aumento físico, em altura e peso, e as mudanças na estrutura do corpo. Há uma “curva” ou padrão que, habitualmente, as crianças seguem enquanto crescem. É importante recordar que a maioria das crianças segue este padrão previsível de crescimento. Os períodos de crescimento mais rápido ocorrem durante a infância e a adolescência.
Considera-se que um ganho de peso normal para os 6 primeiros meses seja de cerca de 500g por mês e entre os 6 e os 12 meses cerca de 400g por mês. Assim sendo, em condições normais, o peso do bebé duplica ao fim dos primeiros seis meses de vida e triplica ao fim de um ano. Cada vez mais e segundo as orientações da OMS para o Aleitamento Materno, a quantificação tão rigorosa deste ganho de peso não deve ser muito valorizado, especialmente junto dos pais. É de salientar que estes valores podem variar porque cada bebé tem o seu próprio ritmo de crescimento, sobretudo dependendo do tipo de alimentação que faz, devendo ser sempre um profissional de saúde, o enfermeiro, o médico de família ou o pediatra a avaliar se o ritmo é adequado ou não.
Os bebés alimentados com leite materno aumentam mais de peso durante os 2/3 primeiros meses e depois mais lentamente. Com leite artificial crescem mais devagar no início, acelerando o ritmo a partir dos 4 meses.
Durante o primeiro ano de vida o bebé sofre um crescimento muito rápido. Mas para isso é fundamental a ingestão de quantidades suficientes de calorias (fonte da nossa energia) e proteínas.
OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, acrescenta que em média o lactente precisa de aproximadamente 100 a 200 calorias /Kg de peso/ dia, a fim de manter o funcionamento e crescimento normais do corpo. Em caso de doença, cirurgia, febre ou dores são necessárias, calorias adicionais acima das quantidades de subsistência. Os lactentes em estado comatoso ou imobilizados de qualquer forma podem ter necessidades de menos calorias devido à diminuição de actividade metabólica.
b) ALEITAMENTO
Desde o nascimento e durante alguns meses o sistema digestivo do bebé produz sucos que lhe permitem fazerem a correcta digestão do leite materno. No entanto, não são capazes de digerir outros alimentos e por isso é necessário que durante os primeiros meses, os bebés se alimentem apenas de leite, de preferência materno. Só a partir dos 4 meses é que o organismo do bebé começa a ser capaz de tolerar outros alimentos.
A OMS preconiza o aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses e como complemento até aos 2 anos de idade, podendo introduzir gradualmente a água e alimentos sólidos pois por volta do meio ano o bebé já exige um maior conteúdo calórico na sua alimentação.
Os lactentes têm de eructar a meio e no fim da alimentação dado que engolem ar. A expulsão do ar alivia a pressão no estômago. Se os lactentes não eructarem durante a alimentação correm um maior risco de aspiração do leite ao expelir o ar quando deitados. Assim, os lactentes devem ser colocados na posição vertical durante 10 a 15 minutos, para facilitar o esvaziar do estômago. (OPPERMAN E CASSANDRA, 2001)
Os lactentes revelam sinais de fome, como seja, procurar o mamilo, chuchar nas mãos, chorar e rabujar. A frequência depende das exigências de conforto e de crescimento, do horário de sono e de qualquer alteração fisiológica provocada por doença. (OPPERMAN E CASSANDRA, 2001)
o Aleitamento Materno
A comissão de especialidade em enfermagem de saúde materna e obstetrícia (CEESMO) da Ordem dos Enfermeiros considera o aleitamento materno como o processo natural de alimentação da criança nos primeiros meses de vida e como uma prática que tem vindo a ser desvalorizada pela sociedade nos últimos anos. Resume ainda os vários motivos que têm contribuído para esta situação:
· A falta de conhecimento
· O aumento da disponibilidade da mãe para permanecer junto do filho
· A ideia incorrecta que o leite artificial substitui completamente o leite materno
· A falta de recursos na comunidade para apoiar a amamentação
· A utilização precoce de biberões e tetinas
· A constante pressão publicitária usada na comercialização de alimentos infantis
Relativamente às vantagens do aleitamento materno, a CEESMO da Ordem dos Enfermeiros agrupa-as da seguinte forma:
Vantagens para a criança:
· Alimento de fácil digestão, possui todos os nutrientes que a criança necessita nos primeiros seis meses de vida. Apesar de conter menos cálcio e fósforo, tem uma proporção de minerais mais favorável, o que previne a eliminação excessiva de cálcio;
· Diminui o risco de obesidade;
· Reforça o sistema imunitário diminuindo o risco de infecções e alergias;
· Promove o contacto físico e a relação afectiva mãe/filho;
· Desenvolve os músculos da face e os dentes diminuindo as dificuldades da fala.
Vantagem para a mãe:
· Diminui o risco de hemorragia pós-parto;
· Diminui o risco de contrair cancro da mama, do ovário e osteoporose;
· Facilita a recuperação do peso anterior à gravidez.
Vantagem para a família:
· Sem custo económico;
· Sempre pronto e à temperatura ideal;
· Melhora a qualidade de vida da família.
Vantagem para o planeta:
· É um acto ecológico; não desperdiça recursos naturais e não produz lixo ou poluição.
De acordo com LEVY, 2005 (livro amarelo) o bebé necessita de pegar na mama de forma correcta para ter uma sucção eficaz, aproximando-se dela por debaixo do mamilo. Deste modo, haverá uma boa adaptação ou pega entre a boca do lactente e a mama da mãe, ou seja:
· O mamilo esta posicionado para o palato do bebé, podendo assim estimular o reflexo de sucção;
· O lábio do bebé está posicionado para debaixo do mamilo, de modo a colocar a língua por baixo dos seios galactóforos;
· A boca do bebé está bem aberta;
· O seu lábio inferior está virado para fora;
· Deve-se ver mais aréola acima do que em baixo da boca do bebé;
· Isto mostra que o bebé está atingindo os seios galactóforos com a sua língua, o que ajuda a expressão do leite.
LEVY, 2005 acrescenta ainda que a mãe precisa de sentir prazer e gosto pelo acto do aleitamento, sentindo-o com um momento de proximidade e carinho junto do seu filho em, vez de um dever. OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, reforça ainda que a amamentação coincide as necessidades nutricionais e de conforto, fortalecendo a relação mãe-filho.
Relativamente ao sucesso do aleitamento materno, LEVY, 2005, diz que este não depende principalmente da duração nem dos intervalos entre mamadas, mas antes da adaptação entre a boca do bebé e a mama da mãe, o padrão de sucção que deve ser de uma sucção por segundo, que virá a se traduzir numa progressão do peso enquadrada nos percentis adequados.
o Aleitamento Artificial
Os leites artificiais comercializados constituem alternativas aceitáveis ao leite humano. São produtos à base de leite que foram nutricionalmente modificados para se assemelharem., o mais possível, ao leite humano. O leite de vaca completo não é adequado para os lactentes com menos de 1 ano.
O aleitamento artificial é uma alternativa com sucesso à amamentação, em certas circunstâncias, incluindo as seguintes:
· A mãe decide não amamentar;
· O horário laboral da mãe não lhe permite amamentar;
· É recomendado um leite especial devido às alergias da criança ou a necessidades nutricionais especiais;
· Para complementar o leite materno quando a produção deste é insuficiente;
· Na presença de lesões nos mamilos ou sensibilidade mamária (mamas muito doridas, rijas, quentes e vermelhas pela acumulação excessiva de leite nas mamas, o que dificulta a sua saída);
· Se a criança é adoptada;
· Quando a mãe tem uma infecção activa, como a tuberculose, ou o síndroma de imunodeficiência adquirida (AIDS).
Contudo, de acordo com OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, existem algumas áreas deficitárias em relação ao aleitamento materno, como os seguintes:
· Possui um elevado risco de contaminação,
· Não e facilmente digerido pelo aparelho digestivo imaturo do lactente
· É pobre em ferro e em vitaminas A, C e D.
· Não possui a gordura necessária à absorção das vitaminas lipossolúveis e às calorias necessárias ao crescimento do lactente.
· Constitui um meio para o desenvolvimento de bactérias que sobem pela trompa de Eustáquio, devido a pressão originada pela sucção. A trompa de Eustáquio liga a orofaringe ao ouvido médio pelo que se deve segurar o lactente numa posição mais vertical durante a amamentação, diminuindo o risco de otites.
No que se refere à preparação do biberão, OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, destaca os seguintes aspectos para os prestadores de cuidados:
· Não aquecer o biberão no microondas. Existe o risco de queimaduras pelo líquido aquecido de forma não homogénea e algum do conteúdo nutricional do leite materno é destruído;
· A amamentação é um momento para segurar e acaricia o lactente, a fim de estimular a vinculação;
· Não apoiar o biberão; apoiar a cabeça do lactente;
· Fazer o lactente eructar a meio e no fim da alimentação;
· Após a amamentação, segurar o lactente na posição vertical durante 10 a 15 minutos, apoiando-o no peito e depois deitando-o de lado;
· A frequência da amamentação depende dos sinais de fome do lactente: 8-14 por dia para os lactentes amamentados ao peito e 6-12 por dia para os alimentados por biberão;
c) INTRODUÇÃO DE NOVOS ALIMENTOS
Alimentação complementar é definida como a alimentação no período em que outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança, em adição ao leite materno. Os alimentos complementares podem ser preparados especialmente para a criança ou podem ser os alimentos consumidos pelos demais membros da família, modificados para atender às habilidades e necessidades da criança. No primeiro caso, são chamados alimentos transicionais, e no segundo, não há uma denominação específica. Os termos referentes à alimentação infantil anteriormente utilizados são os recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e adoptados internacionalmente.
Relativamente à duração apropriada da amamentação exclusiva, no ano de 2001, após a 54ª Assembleia Mundial de Saúde, a OMS recomendou a introdução de alimentos complementares em torno dos 6 meses em substituição à recomendação anterior, que era de 4 a 6 meses, e integrou essa mudança na sua recomendação para a saúde pública global. Segundo esta Organização, não há nenhum benefício que possa ultrapassar os riscos e as desvantagens da introdução precoce de alimentos complementares, antes dos 180 dias de vida.
É apenas a partir dos 6 meses de idade que as necessidades nutricionais do lactente não podem ser supridas apenas pelo leite humano. Também é a partir dessa idade que a maioria das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e excreção) que a habilita a receber outros alimentos que não o leite materno. (MONTE E GIUGLIANI, 2008)
Desta forma, de acordo com OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, a consistência e a forma dos alimentos oferecidos aos lactentes e crianças têm de ser apropriados ao seu desenvolvimento físico:
o Quando os lactentes não têm dentes, mas possuem um forte reflexo de sucção, precisam de alimentos líquidos dados por tetina.
o Quando aprendem a colocar a comida na boca, mas não têm dentes, precisam de alimentos moles.
o Quando aparecem os molares, a criança já pode mastigar e precisa de alimentos sólidos.
Uma alimentação complementar adequada compreende alimentos ricos em energia e micronutrientes (particularmente ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e folatos), sem contaminação (isentos de germes patogénicos, toxinas ou produtos químicos prejudiciais), sem muito sal ou condimentos, de fácil consumo e boa aceitação pela criança, em quantidade apropriada, fáceis de preparar a partir dos alimentos da família e com custo aceitável para a maioria das famílias.
SILVA, 2005, considera que o mais importante na diversificação alimentar é o cumprimento de princípios gerais bem estabelecidos tendo em conta o desenvolvimento neurocomportamental, a maturação das funções do aparelho digestivo e renal e a educação alimentar da criança através de hábitos alimentares saudáveis. O autor citado, considera ainda que a introdução de novos alimentos é um momento difícil para a criança pela sua complexidade e que cada criança tem o seu modo próprio de a ela reagir, sendo que a sua aceitação é muito variável.
A DGS considera como princípios orientadores para a introdução da diversidade alimentar no lactente, os seguintes:
- A ordem da introdução dos alimentos não é rígida, respeitando os apropriados para cada idade;
- Não introduzir os alimentos com intervalos inferiores a uma semana;
- Dar sempre os alimentos sólidos à colher;
- Nunca oferecer mais do que uma papa por dia;
- Não adicionar açúcar, mel aos alimentos;
- Não adicionar sal nem condimentos aos alimentos no 1º ano de vida e depois com moderação;
- Também não dar chocolate nem frutos secos;
o Até aos 4 meses:
o 6 a 8 refeições por dia de leite materno ou adaptado
o 4 – 5 meses:
o 4 a 5 refeições de leite materno ou adaptado
o Uma refeição de sopa só de legumes
§ A base da sopa deve ser feita com batata, cenoura e cebola e introduzir a abóbora, o nabo e o alho francês a cada 3 dias. Outros legumes como o feijão verde, os espinafres, as nabiças, a couve branca devem ser introduzidos um por semana para despiste de reacções alérgicas.
§ O azeite deve ser adicionado em cru depois de desligar o bico do fogão.
o Uma sobremesa de fruta triturada (maça, pêra ou banana)
o Uma papa sem glútea, láctea ou não láctea
o 6 a 7 meses:
o 3 a 4 refeições de leite materno ou de transição
o Uma a duas sopas de legumes com carne:
§ Deve juntar-se à sopa o correspondente a uma colher de sopa de carne sem gorduras nem peles, que coze juntamente com os legumes
§ Nos 3 primeiros dias deve retirar-se a carne após a cozedura e dar apenas o seu caldo. Após os 3 dias junta-se a carne gradualmente
§ Deve usar-se o peito de frango ou de peru, o coelho ou o borrego
§ Após a cozedura utiliza-se a varinha mágica para desfazer os legumes e a carne, ficando tudo num creme
o Uma papa com glúten, láctea ou não láctea
o Uma a duas sobremesas de fruta triturada
o 8 – 9 meses:
o 3 refeições lácteas – leite, papa ou iogurte
o 2 refeições de sopa de legumes com carne
o Uma papa com glúten, láctea ou não láctea
o A fruta pode ser dada como sobremesa ou como refeição misturada com iogurte natural.
o Os purés podem tornar-se cada vez mais grumosos
o 10 – 12 meses
o 2 refeições de lácteas – leite, papa ou iogurte
o 2 refeições de sopa
o ¼ de gema cozida, peixe (pescada, linguado, solha), carne com arroz, massa, batata ou pão
o Uma papa com glúten, láctea ou não láctea
o Um iogurte natural sem aromas nem açúcar.
o Duas sobremesas de fruta
o (feijão, grão de bico, ervilhas – 2 vezes por semana)
o 12 meses:
o Mantém o esquema alimentar anterior.
o Introduz o leite de vaca ultrapasteurizado (UHT) meio gordo/gordo
o Introduz o ovo inteiro
o Introduz outras frutas: morango, laranja, kiwi.
Relativamente à ingestão de água, esta deve iniciar com o nascimento, excepto no caso de aleitamento materno que dispensa esta hidratação por o leite materno ter quantidade de água suficiente para a criança.
d) CÓLICAS
A cólica é descrita por OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, como dor abdominal ou cãibra com flexão das pernas contra o abdómen e choro forte. Normalmente o choro dura mais de três horas por dia e observa-se, a maior parte das vezes, nos lactentes mais pequenos até aos 3 meses. Apesar da dor e da rabugice dos lactentes, toleram bem o leite artificial e o ganho de peso é apropriado.
Depois de uma história minuciosa ter eliminado outras causas possíveis para a dor abdominal (como a sensibilidade ao leite artificial ou de vaca), OPPERMAN E CASSANDRA, 2001, descreve sugestões para lidar com cólicas:
· Os lactentes chorosos podem ser colocados de barriga para baixo sobre uma almofada morna, ou sobre o braço para que este exerça uma leve pressão sobre o abdómen.
· Os movimentos tais como baloiçar, passear de carro ou de carrinho de bebé, ajudam frequentemente nestas situações.
· Nalguns lactentes são bem sucedidos os aparelhos comerciais que simulam a vibração e os sons de um automóvel em andamento ou os sons que eles ouviam no útero.
· Devem dar-se refeições pequenas e frequentes, e deve-se fazê-lo eructar, durante e após a alimentação.
· Se os membros da família fumarem, devem fazê-lo fora de casa.
Cuidados de Higiene
“As mudanças dos hábitos de higiene durante todo o processo evolutivo da humanidade são um dos factores mais significativos para que o homem de hoje tenha uma maior longevidade. Com essas mudanças, ele adquiriu aprendizagem (…) a cuidar melhor da higiene de seu próprio corpo. Por isso, várias doenças causadas pela (…) falta de higiene pessoal diminuíram sensivelmente, levando-o a melhorar a sua qualidade de vida”. (www.boasaude.com)
De acordo com FREITAS, os cuidados com o recém-nascido começam no próprio útero materno, uma vez que a mãe constitui-se o primeiro ambiente para o desenvolvimento do filho, pois todos os problemas maternos (doenças infecciosas, metabólicas, nutricionais, traumáticas) podem determinar perturbações ao bebé. (www.boasaude.com)
1. Banho da criança
Mais do que um mero hábito de higiene, a hora do banho e os cuidados que temos com a higiene do bebé são fundamentais pois são momentos de troca de afecto e em que o amor entre a mãe, o pai e o filho se reforça. (PALMEIRO e GONÇALVES)
O banho, para além de ser uma medida de higiene indispensável para prevenir infecções, é também um momento muito importante, pois permite que a mãe e o bebé estreitem o seu relacionamento afectivo num ambiente calmo e divertido. O banho da criança tem várias finalidades: permite a lavagem completa, a observação da condição física, a manutenção da integridade da pele, a promoção do conforto do bebé e a socialização do bebé com os pais e a sua família. (PALMEIRO e GONÇALVES)
O banho da criança deverá ser diário, sendo a hora ideal o final da tarde (antes da última refeição), pelo efeito calmante que geralmente exerce. Deve-se dar banho à criança no horário mais quente do dia, usando um sabonete neutro. A duração do banho deve ser de 3 a 5 minutos nos primeiros dias, alargando-se depois pouco a pouco, segundo a vontade da criança. Relativamente à higiene da criança, existem cuidados importantes inerentes à sua técnica:
· Iniciar o banho pelo rosto, cabeça e depois o corpo, para evitar escorrer água nos ouvidos, sujar a água do banho com fezes e restos de urina e possível resfriamento desnecessário;
· O ambiente deve estar aquecido, sem correntes de ar e a temperatura da água não deverá ultrapassar os 37ºC; deve-se colocar sempre água fria na banheira e só depois, de uma forma gradual, água quente;
· O material necessário para o banho, bem como a roupa da criança, deverá estar preparado antes de se despir a criança, de forma a evitar deixar a criança sozinha na banheira;
· Deve-se despir a criança, mas não tirar logo a fralda; Envolver a criança numa toalha para que não apanhe frio e, depois de confirmar a temperatura do banho, tirar a fralda e iniciar o banho; Ao tirar a roupa e a fralda, deve-se remover com água corrente qualquer resíduo de fezes e urina, para prevenir que estes constituam um foco de infecção;
· Para colocar o bebé dentro de água deve-se passar um dos braços por trás dos ombros, colocando os dedos debaixo da axila e o polegar em volta dos ombros, para que a cabeça dele fique levantada e apoiada no braço;
· Deve começar-se por molhar o bebé de uma forma progressiva e muito lentamente, para ele não se assustar, ensaboando sempre de cima para baixo;
· Lavar a cabeça do bebé, com movimentos circulares e suaves;
· Relativamente à higiene dos olhos, esta deve ser feita antes da lavagem da face e sempre da parte externa para a interna, isto é, da zona mais limpa para a mais suja;
· A face deve ser lavada do centro para as extremidades, em torno do nariz e das orelhas;
· A higiene dos ouvidos deve ser feita com precaução e superficialmente, sem introdução de cotonetes; A cera é uma secreção natural da pele, que lubrifica o canal do orifício externo; É anti-séptica e impede as poeiras e as impurezas de penetrar o tímpano, pelo que não é necessário nem conveniente retirá-la;
· A lavagem das mãos deve ser feita frequentemente, tentando criar este hábito desde o início;
· Em relação às unhas, devem estar sempre curtas, o que facilita que se mantenham limpas, evitando os arranhões na pele;
· De seguida procede-se à limpeza dos membros inferiores e por fim os órgãos genitais; Se for uma criança do sexo feminino, deve-se lavar a zona vulvar sempre da frente para trás; No caso do sexo masvulino, deve-se lavar bem o prepúcio e a zona dos testículos;
· Em seguida enxuga-se a criança, tendo em atenção as pequenas pregas existentes no pescoço, axilas, virilhas e espaços entre os dedos; Deve-se enxugar a pele da criança sem esfregar, para evitar lesões; (PALMEIRO e GONÇALVES)
2. Cuidados ao coto umbilical
Uma das maiores preocupações após o nascimento do bebé consiste na cicatrização do umbigo. Segundo dados estatísticos, há ainda um alto índice de mortalidade infantil ligados ao chamado "mal-dos-sete-dias", uma infecção causada por bactérias que penetram pelo cordão umbilical ainda não cicatrizado, provocando tétano. (www.boasaude.com)
De acordo com SALLES, depois do corte do cordão umbilical, fica um resíduo do cordão, designado por coto umbilical. Até que o coto umbilical caia totalmente e cicatrize, demora cerca de 12 dias, tempo em que é necessária uma higiene cuidadosa. Para tal deve-se:
· Evitar a humidade – Sempre que a fralda se encontrar suja deve-se limpar o coto com uma gaze seca e macia;
· Não usar cintas – Estas impedem a respiração do bebé, ainda sustentada nos músculos abdominais; Pressões internas também podem estimular hérnias umbilicais;
· Proteger o coto – A cada limpeza, envolver com gaze esterilizada levemente embebida em álcool 70º e colocar numa posição confortável, junto à barriga;
· Prevenir traumatismos – Ao trocar a roupa da criança ter atenção para não embater no coto;
· Manter a higiene – Depois da queda e até a total cicatrização da área umbilical, usar o mesmo processo de limpeza. (SALLES)
O coto umbilical deve ser higienizado pelo menos 3 vezes ao dia, utilizando álcool 70%, até estar completamente cicatrizado, sempre depois do banho e nas trocas de fralda.
http://guiadobebe.uol.com.br/recemnasc/cuide_bem_do_umbiguinho.htm
Os cuidados a ter com o coto umbilical são muito importantes pois visam prevenir e identificar precocemente qualquer hemorragia ou infecção. O coto umbilical deve manter-se sempre limpo e seco. Sempre que se muda a fralda, deve observar-se a área da base do cordão mais próxima do umbigo e secar bem esta região para tirar qualquer resíduo acumulado.
3. Higiene oral
A saúde oral constitui-se parte integrante da saúde em geral. Os cuidados diários de higiene oral, através da escovagem, são fundamentais para a manutenção da saúde da boca e dos dentes. (PROGRAMA NACIONAL DE PROMOÇÃO DE SAÚDE ORAL, DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE, 2005).
Relativamente à higiene oral, o aparecimento do primeiro dente não tem uma idade certa. Regra geral, os primeiros a romper são os incisivos do maxilar inferior. Umas semanas antes do aparecimento dos dentes podem ser visíveis sintomas como: o bebé começar a salivar muito e a babar-se, a meter as mãos na boca, a morder objectos duros, a irritar-se com facilidade, a apresentar zonas vermelhas e inchadas onde os dentes estão a romper, a dormir e comer mal, etc. (www.wikipedia.pt)
Quando o bebé começar a ter dentes, deve-se esfregar suavemente os dentes e as gengivas para eliminar a placa bacteriana e os ácidos que podem estragar os dentes. É indicado fazer higiene oral várias vezes ao dia, principalmente após a última mamada antes de dormir, com a ponta de uma fralda limpa, humedecida com água e reforçar as necessidades desta higiene após o aparecimento dos dentes. (PROTOCOLO CLÍNICO DE SAÚDE DA CRIANÇA, 2006).
A primeira dentição só se vai completar por volta dos dois anos e a partir daí, a escovagem nocturna deve ser um hábito. Ela é fundamental porque à noite não há produção de saliva e os dentes ficam desprotegidos, sendo atacados pelo ácido e bactérias. (www.boasaude.com)
De acordo com o PROGRAMA NACIONAL DE PROMOÇÃO DE SAÚDE ORAL, DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE, 2005, após a erupção do primeiro dente, a higiene oral da criança deve começar a ser feita pelos pais, duas vezes por dia, utilizando uma escova macia, com um dentífrico fluoretado de 1000-1500 ppm de fluoreto (quantidade idêntica ao tamanho da unha do 5º dedo da criança), sendo uma das vezes, obrigatoriamente após a última refeição.
“Aos pais das crianças com menos de 3 anos deverá também ser fornecida informação sobre alimentação, factores de cariogenicidade e a importância de prevenir as cáries precoces da infância, (…) o bebé a partir do 1º ano de idade, não deve usar prolongadamente o biberão nem adormecer com ele na boca, quer tenha leite, farinhas ou sumos. (Programa Nacional de promoção de saúde oral, direcção geral da saúde, 2005)
Compete aos pais o papel fundamental de promover a aquisição e o desenvolvimento de hábitos de vida saudáveis e de higiene dos seus filhos. A alimentação equilibrada, saudável e diversificada é determinante para a saúde física e psicossocial das crianças. (PROGRAMA NACIONAL DE PROMOÇÃO DE SAÚDE ORAL, DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE, 2005)
Prevenir a cárie dentária pela redução dos alimentos cariogénicos, implica não só reduzir a quantidade de ingestão de açúcares, mas também, e principalmente, a sua frequência. A dieta deverá incluir alimentos que estimulem a mastigação:
· Os alimentos açucarados, sólidos e aderentes aos dentes são os mais cariogénicos;
· O efeito cariogénico dos alimentos é maior se estes forem ingeridos no intervalo das refeições;
· Uma boa dieta passa pela selecção de alimentos naturais, fruta, legumes, cereais e alimentos fibrosos. (MANUAL DE BOAS PRÁTICAS EM SAÚDE ORAL, DIRECÇÃO - GERAL DA SAÚDE DIVISÃO DE SAÚDE ESCOLAR, 2002).
Cuidados com a eliminação intestinal e vesical
A pele do bebé é muito delicada e sensível. É uma pele frágil e fina que, por ainda não ter todas as suas defesas, pode irritar-se facilmente.
Relativamente à frequência de mudança de fraldas, ROCHA e SELORES, 2004, consideram deve ser mudada, sempre que possível, após a criança defecar ou urinar. Em recém-nascidos a troca deve ser horária, enquanto nas restantes crianças com 3 a 4 horas de intervalo. Já no que se refere à decisão entre fraldas descartáveis ou de pano, consideram as primeiras com maior capacidade de manter a área da fralda seca, produzindo um número significativamente menor de eritema e sem reacções alérgicas ao material absorvente nelas contido. Apesar disso vários autores dão preferência às fraldas de pano pela menor oclusão que estas provocam.
Apesar dos toalhetes de limpeza serem práticos e libertarem um cheiro agradável, não são recomendados pela maioria dos autores sendo que a higiene da área da fralda com água morna e algodão, sem recorrer a sabonetes, é eficaz e suficiente.
Após cada muda de fralda, deverá ser aplicada uma pasta protectora ou um emoliente. As pastas são constituídas pela mistura de pós (ex: óxido de zinco, amido, dióxido de titânio) com gorduras (ex: vaselina e parafina). Aderem bem à pele, têm boa capacidade de absorção e reduzem a maceração. Preparações contendo ácido bórico e pó talco (pó de amido) devem ser evitados pelos riscos de toxicidade e de desenvolvimento de grânulos.
Relativamente às dejecções é importante a mãe conhecer as características normais das fezes, a sua consistência, coloração, quantidade, frequência e aspecto para evidenciar uma possível anormalidade no organismo, levando em conta o hábito intestinal anterior da criança.
O recém-nascido apresenta, em geral, várias vezes ao dia episódios de evacuação de consistência semilíquida.
O mecónio é o produto da degradação do líquido amniótico corado pela bílis, é eliminado por volta dos 2 primeiros dias.
As fezes de transição ocorrem após o início do aleitamento, com restos de mecónio, heterogéneas, liquefeitas – cerca de 36h após a alimentação;
Fezes definitivas aparecem geralmente a partir do 4º dia de vida, quando alimentadas com leite materno (amarela pastosa ou semi-líquidas não fétidas), e/ou com leite artificial (amarela ou acastanhada fétida + endurecidas e odor fétido).
As crianças em aleitamento materno evacuam mais que aquelas que bebem leite artificial e apresentam dejecções de consistência semipastosa (amolecida). Caso haja sintomas associados (distensão abdominal, vômitos e não eliminação de flatus) o bebé deve ser levado ao médico.
Em torno do 3º mês, o hábito intestinal vai se regulando e, a medida em que se inicia a introdução de outros alimentos, o aspecto e a consistência vão se modificando.
O controlo esfincteriano pode aparecer entre o 18º e o 24º mês.
Para caracterizar a eliminação vesical como normal, deve-se observar a quantidade, o número de micções, aspecto e odor, além da quantidade de líquidos ingeridos. (PROTOCOLO CLÍNICO DE SAÚDE DA CRIANÇA, 2006).
Conforto
- CHORO
DARWIN, cit in SANTOS, 2000, foi o primeiro a demonstrar a importância das emoções no estabelecimento das relações interpessoais, com base na sua função de comunicação.
WINNICOTT (1989), citado por SANTOS, 200, considera fundamental que a mãe desenvolva uma atitude adequada aos comportamentos do bebé. Assim, “se numa primeira fase, de dependência absoluta, a compreensão maternal das necessidades do bebé se baseia na empatia e na capacidade de identificação com o bebé, à medida que o bebé começa a diferenciar-se da mãe, essa compreensão passa a estar baseada em qualquer coisa que indica a necessidade no bebé, como o choro.”
O choro, correspondendo a uma expressão de necessidades específicas, exige uma conduta activa na descoberta das suas razões. WINNICOTT (1957), citado por SANTOS, 2000, distingue quatro tipos de choro: de satisfação, dor, raiva e tristeza que, de algum modo, transmitem a evolução do bebé dado que “o seu aparecimento implica estruturas psíquicas progressivamente mais complexas.”
O choro, como actividade espontânea e mesmo casual do bebé, reveste-se de grande importância na medida em que, quando respondido consistentemente, permite ao bebé definir, gradualmente, a expressão das suas necessidades (através das quais actua) e posteriormente a dos seus sentimentos (através dos quais interage). (SANTOS, 2000)
A mesma autora, considera que “o bebé que desenvolveu esta forma primária de expressão de cargas emocionais e que a utiliza para comunicar é o bebé que estabeleceu, numa fase anterior, uma relação, um vínculo. O choro é, pois, um sinal de vinculação.”
- VINCULAÇÃO MATERNA
Na primeira infância, os principais vínculos, bem como os cuidados e estímulos necessários ao crescimento e desenvolvimento da criança, são fornecidos pela família. (ANDRADE et al 2005 )
A família tem, assim, uma dupla função no seu papel estruturador. Primeiramente, na satisfação de necessidades básicas da criança e, em segundo lugar, proporcionando-lhe um ambiente no qual possa desenvolver ao máximo as suas capacidades físicas, mentais e sociais. BOWLBY citado por VALENTINA, 1998, complementa dizendo que “para poder lidar eficazmente (…) com o seu meio físico e social, é necessária uma atmosfera de afeição e segurança”. A esta atmosfera de segurança, BOWLBY (1989) denominou de comportamento de apego, definindo-o como: "...qualquer forma de comportamento que resulte em uma pessoa (criança) alcançar e manter a proximidade com algum outro indivíduo claramente identificado (mãe), considerado mais apto para lidar com o mundo". É neste sentido que se reforça a importância dos pais fornecerem uma base segura, a partir da qual uma criança pode “explorar o mundo exterior, nutrida física e emocionalmente, confortada se houver um sofrimento e encorajada se estiver ameaçada”. (VALENTINA, 1998).
“Um importante traço do comportamento de apego é a intensidade da emoção que o acompanha, o tipo de emoção que surge de acordo com a relação entre a pessoa apegada e a figura de apego”. (VALENTINA, 1998). LEBOVICI defende que “se tudo está bem, há satisfação e um senso de segurança, mas, se esta relação está ameaçada, existem ciúme, ansiedade e raiva. Se ocorre uma ruptura, há dor e depressão”.
“Nesse caso de privação materna, em que a criança é afastada de sua mãe, seja este afastamento de ordem física ou emocional, muitas são as consequências, tanto de ordem física, quanto intelectual e social, podendo, inclusive protagonizar o aparecimento de enfermidades físicas e mentais.” (VALENTINA, 1998)
Estas constatações comprovam a importância do papel materno, não só nos primeiros meses de vida, mas ao longo de todo o desenvolvimento infantil, contribuindo para a estruturação saudável do aparelho psíquico da criança.
- SONO
As perturbações do sono podem causar morbilidade substancial na criança, nomeadamente consequências a nível do comportamento, da aprendizagem e mesmo perturbações do desenvolvimento como “hiperactividade, défice de atenção, défice cognitivo e depressão”. (MENDES, FERNANDES e GARCIA, 2004).
Nos primeiros dias de vida, o bebé dorme muito tempo e a qualquer hora, desde que não tenha fome ou frio. À medida que vai crescendo, estará mais tempo acordado, vai regularizando as horas de sono e passando a distinguir o dia da noite. (www.wikipedia.pt)
A partir dos seis meses é fundamental criar uma rotina para dormir. No momento que antecede o deitar deve dar-se atenção e proporcionar um ambiente calmo. Convém associar este momento a uma determinada rotina que ele irá começar a identificar: dar banho, vestir o pijama, brincar, cantar ou contar uma história. (www.wikipedia.pt)
Os hábitos de vida são adquiridos no ambiente familiar e social e repercutem-se nas condições de saúde dos indivíduos. Na infância, destacam-se os hábitos alimentares e de sono como os mais importantes para o desenvolvimento saudável. (GEIB, 2007)
De acordo com a autora supracitada, os hábitos de sono diferem dos padrões de sono:
“Estes constituem um conjunto de informações mensuráveis acerca da organização temporal, estrutural e fisiológica do ritmo sono-vigília, ao passo que os hábitos de sono podem ser definidos como os comportamentos culturalmente aprendidos e sistematicamente adoptados pelo indivíduo ou seu cuidador com o propósito de favorecer o início ou a manutenção do sono”.
Da inter-relação dinâmica dos factores intrínsecos e extrínsecos inerentes a cada família, emergem os hábitos de sono na infância, que podem funcionar como protecção para as condições adversas. “Quando inadequados, poderão ser avaliados prudentemente e ser corrigidos, melhorando as práticas (…) do sono infantil.” (GEIB, 2007)
A presença de alterações no sono pode influenciar o comportamento, o desenvolvimento, a aprendizagem escolar e o relacionamento familiar da criança. Durante a infância, para uma correcta aprendizagem e desenvolvimento psíquico é necessária vitalidade física e psíquica, sendo ambas directamente relacionadas com a qualidade do sono. Vários aspectos ganham importância, como parâmetros da qualidade do sono: número de horas, horário de despertar, interrupções, frequência de distúrbios do sono e repercussões destes distúrbios na rotina diurna. (BATISTA e NUNES, 2006).
De acordo com o PROTOCOLO CLÍNICO DE SAÚDE DA CRIANÇA, 2006, podem diferenciar-se os seguintes períodos de sono e vigília:
- Sono Profundo: os olhos do recém-nascido estão fechados e não aparecem os movimentos rápidos dos olhos;
- Sono Leve: os olhos estão fechados e o padrão respiratório fica variável, ocorrendo movimentos aleatórios e de sucção que caracterizam esta fase; Estímulos externos podem acordar o recém-nascido neste período;
- Estado de Sonolência transicional: o recém-nascido tenta tornar-se desperto, os olhos ficam abertos ou fechados e as pálpebras podem agitar-se frequentemente; Os movimentos musculares são suaves, com actividades espontâneas e sustos intermitentes; Os estímulos tácteis ou auditivos podem estimular uma resposta, mas esta pode ser lenta até que o recém-nascido se aproxime do estado de vigília;
- Estado de Vigília: os olhos estão abertos e o recém-nascido consegue focalizar a fonte de estímulo; Está consciente e responsivo ao ambiente;
- Estado Activo: os movimentos do recém-nascido aumentam o estado de actividade e os estímulos externos causam movimentos oculares e corporais;
- Estado de Choro: neste estágio o recém-nascido responde a estímulos externos e internos; Em geral começa com choro leve progredindo a intensidade do choro e da movimentação.
A abordagem dos padrões de sono fornece uma oportunidade de aprender mais sobre a criança e a família, para avaliar o ambiente que rodeia a criança, bem como para educar os pais acerca dos hábitos de sono, com o intuito de prevenir problemas de sono mais graves e crónicos. (MENDES, FERNANDES e GARCIA, 2004)
De acordo com os mesmos autores, “a falta de intervenção pode, ainda, levar ao prolongamento das perturbações do sono até à vida adulta e ao recurso a terapêutica farmacológica desnecessária. Assim, torna-se particularmente importante a abordagem deste tema para prevenção destas perturbações.”
Vestuário
De acordo BARBOSA E QUEDES, foi a partir do século XVIII que as roupas da criança “se tornam mais leves e com uma conotação infantil.” ROUSSEAU, para quem a infância era um estado natural e com características próprias, reivindicava que “as crianças não deveriam ser encaradas como adultos em tamanho reduzido”. As ideias de ROSSEAU influenciaram positivamente o uso adequado do vestuário infantil. (BARBOSA E QUEDES)
Os estudos existentes referentes ao vestuário mostram que este sofreu influência do momento histórico em que estava inserido, do espaço geográfico, e de diversas categorias culturais como idade, raça, etnia, sexo e religião.
De acordo com (PALMEIRO e GONÇALVES), o bebé deve ser vestido consoante a temperatura ambiental, pois demasiada roupa, em temperaturas quentes, pode causar desconforto e prurido provocados pelo calor e, por outro lado, roupa insuficiente, em tempo frio, pode também causar desconforto. É aconselhável que a roupa do bebé seja o mais simples possível e de lavagem prática, com a garantia de máxima higiene e conforto. É necessário que o vestuário tenha o tamanho exacto, para que seja mais acessível vestir o mesmo. Devem-se escolher roupas confeccionadas com tecidos naturais, tais como: o algodão e linho, pois permitem a transpiração da pele e não causam alergias. Os pés e as mãos frias são sinais que alertam para a necessidade de agasalhar a criança e, pelo contrário, a pele muito quente ou suada são sinais que remetem para a importância de vestir roupa mais leve e fresca.
Os cuidados com a roupa do recém-nascido são fundamentais, pois os resíduos de sabão, das fezes ou urina podem irritar a pele do bebé e estes ajudam a minimizar infecções, pelo que toda a roupa do bebé deve ser lavada antes de ser usada pela primeira vez. Quanto à secagem deve fazer-se ao ar livre e ao sol para neutralizar os resíduos e não em máquinas de secar e/ou radiadores pois estes tornam a roupa áspera. (PALMEIRO e GONÇALVES)
As roupas infantis devem estar de acordo com o desenvolvimento físico, personalidade e actividades praticadas pela criança. Roupas apropriadas contribuem para a formação do seu carácter e encorajam o seu acesso à responsabilidade e cooperação. (BARBOSA e QUEDES)
De acordo com os autores supracitados, “a criança do século XXI, no que diz respeito ao vestuário, é o adulto em miniatura da idade média.”
Prevenção de acidentes
“As crianças desenvolvem-se com grande rapidez. Se não forem tomadas as devidas precauções, a aventura de crescer pode ter consequências indesejadas e mesmo graves.” (APSI, 2007)
Todos os dias são admitidas nas Urgências dos Hospitais portugueses, crianças vítimas de acidentes como quedas, queimaduras, asfixia, aspiração de pequenos objectos ou intoxicação por tóxicos ou medicamentos. Deste modo, os acidentes são a primeira causa de morte nos primeiros anos de vida, sendo que os traumatismos e ferimentos acidentais são os principais responsáveis por esses valores. (APSI)
Segundo a OMS, acidente é o “acontecimento independente da vontade humana, provocada por uma força exterior, agindo e que se manifesta por dano corporal ou mental”.
À medida que a criança vai desenvolvendo as suas habilidades locomotoras, acompanhadas por curiosidade em relação ao meio ambiente, aumenta o risco de acidente, logo, a vigilância e a supervisão constantes são essenciais. É por isso que se devem incutir hábitos de segurança à criança logo desde o primeiro dia de vida e para isso não é preciso gastar muito dinheiro nem complicar em demasia as situações, basta respeitar algumas regras muito simples, podendo-se evitar assim muitos acidentes, poupando-se muitas vidas, muitas idas ao hospital e também muito sofrimento. É necessário, contudo, ter em conta que a criança tem necessidade de explorar o meio envolvente, sendo um ambiente pleno de afecto, tolerância e liberdade, o ideal para que criança ponha em prática toda a sua imaginação e inteligência, assim as medidas a tomar não deverão tanto quanto possível interferir com a inata necessidade de liberdade da criança. (APSI)
Os principais acidentes que ocorrem nesta faixa etária são: asfixia, as quedas, queimaduras, afogamentos, electrocussão, intoxicações, entre outros.
ASFIXIA
A asfixia representa um dos acidentes mais frequente nesta faixa etária.
Dos 0 aos 6 meses
As causas são:
· a aspiração brônquica causadas por dificuldade da própria criança, como sejam narinas obstruídas ou doença do aparelho respiratório, ou ainda por técnica errada de administração da alimentação, como por exemplo dar o biberão com a criança em decúbito dorsal logo após a mamada;
· a roupa da cama ou objectos, como por exemplo as almofadas fofas ou a presença de objectos pequenos ao alcance do bebé;
· a presença de fios compridos que podem sufocar a criança.
Para evitar o perigo de asfixia:
· não se deve:
o ter almofadas, brinquedos , laços ou fitas dentro da alcofa ou cama,
o deixar a criança sozinha com o biberão no berço;
o dormir com o bebé na mesma cama;
o colocar fios na criança nem prender a chupeta com fio à volta do pescoço;
· é aconselhável:
o usar-se um colchão duro sem almofada ou roupa solta;
o regular o orifício da tetina de modo que a criança mame sem dificuldade;
o deitar o bebé em posição dorsal ou lateral;
o retirar o babete antes de deitar o bebé;
o que os objectos como brinquedos e chupetas obedeçam às normas de segurança.
Dos 6 aos 12 meses
As causas são:
· a presença de sacos plásticos ou de objectos pequenos ao alcance da criança;
· o uso de anéis e pulseiras pela criança pequena.
Para evitar a asfixia:
· deve-se ter cuidado com os sacos plásticos grandes em mãos de crianças pequenas. Se uma criança colocar a cabeça dentro de um saco plástico e não for suficientemente independente para se desenvencilhar dele, poderá morrer asfixiada;
· deve-se colocar fora do alcance da criança todos os objectos que possam ser engolidos (botões, moedas, brinquedos de pequenas dimensões...);
· não se pode dar de comer às crianças alimentos duros e lisos;
· não se deve colocar anéis ou pulseiras em crianças pequenas, pois a sua ingestão poderá causar graves problemas como o compromisso respiratório.
QUEDAS
As quedas são muito frequentes nesta faixa etária.
Dos 0 aos 6 meses
As causas são:
· queda da cama;
· queda ao trocar a roupa;
· queda quando esta ao colo.
Para evitar as quedas:
· não se pode deixar o bebé sozinho em cima de uma mesa ou sofá, nem que seja por “um segundo;
· as grades da cama devem estar sempre elevadas;
· deve-se pegar no bebé com cuidado e apenas por pessoas que sejam capazes de o fazer com segurança.
Dos 6 aos 12 meses
As causa são:
· queda do berço;
· queda da cama ao trocar a roupa ou dos sofás e cadeiras;
· queda das aranhas ou dos andarilhos;
· queda das escadas, varandas e janelas sem protecção.
Para evitar as quedas:
· deve-se proteger as escadas com “barreiras de segurança” (cancelas), cujo sistema de abertura e fecho seja apenas manejável pelo adulto;
· não se deve deixar o bebé sozinho nos cadeirões e sofás;
· é aconselhável elevar sempre as grades da cama à posição máxima;
· nunca se deixa o bebé sobre uma superfície alta sem vigilância;
· deve-se evitar usar cadeiras altas até que o bebé se consiga sentar;
· recomenda-se a protecção das varandas e janelas de fácil acesso com redes mais estreitas e que não permitam que o bebé trepe até uma altura perigosa;
· as aranhas ou andarilhos não têm qualquer interesse para o desenvolvimento do bebé e são muitas vezes causadoras de acidentes, por isso deve desaconselhar-se o seu uso.
QUEIMADURAS
Dos 0 aos 6 meses
As causas são:
· o liquido escaldante, como seja a água do banho, o biberão, a sopa e as papas;
· o uso negligente de sacos de água quente para o bebé.
Para evitar as queimaduras:
· Deve-se manter sempre os líquidos quentes tais como a água, o café ou o chá afastados da criança;
· Quando se dá o biberão, deve certificar-se da temperatura do leite, entornando uma gota no pulso;
· antes de começar a dar banho deve-se verificar a temperatura da água;
· não se deve deixar líquidos quentes, como a sopa, ao alcance do bebé (por exemplo: andar com o bebé ao colo quando se põe a sopa na mesa);
· Antes de dar a sopa ao bebé, deve-se mexe-los bem e certificar-se de que estão a uma temperatura razoável;
· Deve-se ter atenção às papas e ao leite, sobretudo quando são aquecidos em banho-maria ou no microondas. Nestes casos deve-se verificar sempre a temperatura;
· Não se devem usar sacos de água quente;
Dos 6 aos 12 meses
As causas são:
· utilização de aquecedores em locais de passagem;
· utilização de lareiras sem protecção externa.
Para evitar as queimaduras:
· não se deve colocar os aquecedores e outras fontes de calor em locais de passagem;
· deve-se proteger sempre as lareiras com um guarda-fogo bem fixo e estável;
· deve-se evitar cozinhar com o bebé ao colo e passar os recipientes por cima da sua cabeça.
AFOGAMENTOS
As causas são:
· deixar o bebé sozinho ou sem vigilância perto da ou na água.
Para evitar o afogamento:
· nunca se deve deixar o bebé sozinho na banheira, mesmo que a quantidade de água seja muito pequena – meio palmo de água basta para que um bebé se afogue,
· não deixar uma criança sozinha no banho;
· colocar na banheira um tapete anti-derrapante;
· as crianças nunca devem ser deixadas perto das piscinas;
· deve ser colocada uma tela de protecção ou grade em volta da piscina.
ELECTROCUSSÃO
As causas são:
· corrente eléctrica e fios eléctricos.
Para evitar a electrocussão:
· deve-se ter o cuidado especial de proteger as tomadas eléctricas com dispositivos próprios;
· deve-se manter os fios eléctricos escondidos ou fora do alcance da criança. As crianças possuem uma natural curiosidade para tudo há sua volta, sendo assim, podem colocar algum objecto de metal dentro das tomadas e sofrer um choque eléctrico.
INTOXICAÇÕES
Para evitar as intoxicações: Para evitar as intoxicações:
· guarde os produtos nas suas verdadeiras embalagens;
· não dê embalagens vazias aos seus filhos, deite-as imediatamente ao lixo;
· nunca deve dizer às crianças que o remédio “é bom, doce e gostoso”, deve-se começar desde cedo a educar a criança sobre o perigo de ingerir tais substâncias;evite a auto-medicação: nunca dê um medicamento a uma criança sem orientação médica e deve respeitar as indicações (quantidade, horário de administração; duração do tratamento).
· todo o medicamento, produto químico e de limpeza, deve ser guardado em lugares altos e de preferência trancados com chaves. Estes produtos devem ser guardados nas suas verdadeiras embalagens;
· não se deve dar embalagens vazias às crianças;
· nunca se deve dizer às crianças que o remédio “é bom, doce e gostoso”, deve-se começar desde cedo a educar a criança sobre o perigo de ingerir tais substâncias;
· deve-se evitar a auto-medicação: nunca dar um medicamento a uma criança sem orientação médica e deve respeitar as indicações (quantidade, horário de administração, duração do tratamento).
FERIMENTOS
Para evitar os ferimentos:
· manter os alfinetes de ama bem fechados na fralda ou fora do alcance do bebé;
· afastar outros objectos pontiagudos e afiados do bebé, nunca usá-los como brinquedos;
· dar ao bebé brinquedos que sejam lisos, arredondados, feitos de madeira ou plástico;
· não usar louça quebrável.
BRINQUEDOS
Os brinquedos são essenciais para o crescimento e desenvolvimento das crianças, mas não basta verificar a sua marca ou confiar na publicidade: é fundamental verificar se o brinquedo é adequado à idade da criança, aos seus gostos, às suas capacidades, à sua casa, à sua família, etc...
Brincar é a profissão das crianças, e brincar significa explorar, descobrir todas as potencialidades de um brinquedo, aprender com essas experiências, por isso as crianças poderão não lhe dar a utilização que nós, adultos, esperamos ou o propósito para que o brinquedo foi concebido.
Como brincar não tem instruções, e quanto mais nova for a criança mais este facto é verdade, se as crianças resolverem abrir ou desmontar um brinquedo, isso faz parte da sua curiosidade e do seu desenvolvimento natural e daí não deveriam advir ferimentos provocados por características inaceitáveis num brinquedo. (Recomendações gerais, APSI, 2007)
a) Inspecção visual e táctil
Apesar de ser obrigação dos fabricantes pensar na segurança e qualidade dos brinquedos que produzem e colocam no mercado, isso não isenta os pais e adultos que os compram de exercer uma avaliação crítica do objecto a adquirir, tentando antever a existência de perigos escondidos, muitas vezes ocultados por maravilhosos anúncios publicitários ou campanhas de marketing.
Mesmo que o brinquedo seja uma oferta, os pais, antes de o passar para as mãos da criança, devem igualmente verificar a existência das indicações obrigatórias na embalagem, certificar-se que o mesmo não apresenta riscos visíveis e que cumpre as disposições legais.
A própria embalagem do brinquedo, sobretudo quando for de plástico, pode representar risco de sufocação. Por isso deve-se guardar as referências do brinquedo, mas inutilizar o restante.
b) Arrumação
Por mais seguro que seja o brinquedo, é essencial que a criança se habitue, desde pequena, a arrumar os brinquedos quando termina a brincadeira. Para tal, precisa de um espaço próprio para arrecadar os seus brinquedos, com rapidez e de forma a que esse acto não se torne um "pesadelo", ou seja, basta um cesto grande ou várias caixas.
c) Supervisão
Também a supervisão dos adultos, e mesmo a sua participação nas brincadeiras, pode ajudar a reduzir alguns riscos. Com efeito, durante uma zanga normal entre crianças, por exemplo, um brinquedo pode transformar-se numa "arma de arremesso".
Características dos brinquedos
Os brinquedos devem ter características específicas para prevenir alguns acidentes.
- Características físicas e mecânicas
b. concepção e construção de arestas, saliências, cordas, cabos e fixações acessíveis dos brinquedos por forma a reduzir riscos de danos físicos por contacto;
c. concepção e construção dos brinquedos por forma a reduzir ao mínimo os riscos de danos físicos susceptíveis de serem provocados pelo movimento das suas peças;
d. dimensionamento dos brinquedos e componentes destinados a crianças com menos de 36 meses por forma a evitar a sua ingestão e/ou inalação;
e. prevenção do risco de estrangulamento ou asfixia por parte quer dos brinquedos e seus componentes quer das embalagens que os contêm para a venda a retalho;
f. concepção e fabrico dos brinquedos susceptíveis de transportar uma criança em água pouco profunda por forma a reduzir os riscos de perda de flutuabilidade do brinquedo e de perda do apoio dado à criança;
g. concepção dos brinquedos que possam constituir um espaço fechado para os ocupantes, prevendo uma saída acessível com abertura fácil a partir do interior;
h. inclusão de sistema de travagem nos brinquedos que permitem que os utilizadores neles se desloquem;
i. concepção e construção de projécteis por forma a limitar o risco de dano físico do utilizador de brinquedo ou de terceiros, atendendo à energia cinética desenvolvida aquando do seu lançamento por um brinquedo concebido para esse fim;
j. construção de brinquedos contendo elementos de aquecimento por forma a prevenir queimaduras por contacto com as superfícies acessíveis ou com os líquidos, vapores e gases contidos nos brinquedos.
- Inflamabilidade
b. Estes materiais combustíveis não devem constituir um risco de propagação do fogo aos outros materiais utilizados no brinquedo. Os brinquedos que, por razões indispensáveis ao seu funcionamento, contenham substâncias ou preparações perigosas e, em especial, materiais e equipamento para experiências químicas, montagem de modelos, moldagem com plástica ou cerâmica, esmaltagem, fotografia ou actividades análogas, não devem conter, enquanto tal, substâncias ou preparações que possam tornar-se inflamáveis devido à perda de componentes voláteis não inflamáveis. Além disso, os brinquedos não devem ser explosivos e, em especial, os jogos ou brinquedos químicos, não devem conter, como tal, substância ou preparações que, quando misturadas, possam explodir por reacção química ou por aquecimento, ao serem misturadas com substâncias oxidantes, ou que contenham componentes voláteis inflamáveis em contacto com o ar e possam criar misturas de vapores/ar inflamáveis ou explosivas.
3. Propriedades químicas
Os brinquedos devem ser concebidos e fabricados de modo a não apresentarem riscos para a saúde ou riscos de danos físicos provocados por ingestão, inalação ou contacto com a pele, as mucosas ou com os olhos.
Em especial a biodisponibilidade resultante da utilização dos brinquedos não deve ultrapassar por dia, para protecção da saúde das crianças, como objectivo: 0,2 µg para o antimónio, 0,1 µg para o arsénico, 25,0 µg para o bário, 0,6 µg para o cádmio, 0,3 µg para o crómio, 0,7 µg para o chumbo, 0,5 µg para o mercúrio, 5,0 µg para o selénio, ou outros valores que sejam estabelecidos para estas ou outras substâncias pela legislação comunitária com base em dados comprovados cientificamente.
- Características eléctricas
- Higiene
- Radioactividade
Brinquedos específicos dos 0 –12 meses
Brinquedos que chiam – deverá verificar-se se existe alguma válvula que se possa destacar, que além de ter em atenção o ruído que produz, pois junto ao ouvido de um bebé, pode atingir níveis elevados e que podem ser prejudiciais.
Elásticos que atravessam as camas dos bebés – brinquedos que só devem ser utilizados até cerca dos 5 meses, altura em que o bebé começa a pôr-se de gatas; nesse momento devem ser retirados, pois há o perigo de a criança se magoar no pescoço ou mesmo asfixiar.
Rocas e chocalhos – não podem ter cabos compridos, pois podem magoar a boca ou os olhos das crianças; deve-se procurar escolher cabos largos e arredondados e modelos leves.
Caixas de música e outros brinquedos com fios ou cordas – atenção ao comprimento dos fios, que não deverão exceder 220 mm pelo risco de estrangulamento; atenção igualmente à altura do som e ao peso.
Cubos para empilhar e outros – nesta faixa etária, principalmente a partir dos 8 – 9 meses, a criança diverte-se a "atirar" tudo para o chão, por tal é necessário ter em atenção o peso dos brinquedos e a resistência, de preferência devem ser inquebráveis.
Sistema de retenção para crianças até um ano de vida
As crianças devem ser sempre, até nos trajectos mais curtos, transportadas num sistema de retenção homologado e adequado ao seu tamanho e peso (vulgo “cadeira”) criando deste modo condições para uma viagem segura. Segundo a APSI, uma colisão a 50 Km/h, para uma criança que não esteja devidamente protegida, equivale a uma queda de um terceiro andar.
Deve-se explicar às crianças, desde muito cedo, a importância dos sistemas de retenção para a sua protecção em caso de acidente. Como as crianças têm tendência a imitar os adultos, o exemplo é fundamental e esses devem utilizar sempre o sistema de retenção, ou seja, o cinto de segurança, quer nos bancos da frente quer nos da retaguarda.
De acordo com o Código da Estrada a utilização de "cadeirinhas" é obrigatória até a criança atingir 1,5 metros de estatura ou 36 kg de peso, o que normalmente acontece entre os 8 e os 12 anos Também de acordo com o mesmo código é proibido o transporte de crianças de idade inferior a 3 anos nos automóveis que não estejam equipados com cintos de segurança.
O bebé até aos 18 meses tem o pescoço muito frágil e a cabeça grande e pesada. Por isso, deve ser transportado sempre numa cadeirinha voltada para trás. Deste modo, numa situação de choque frontal, as costas, cabeça e pescoço da criança serão amparados uniformemente. As cadeirinhas voltadas para trás são as que protegem a criança de forma mais eficaz – em caso de acidente, podem salvar a vida de 9 em 10 crianças. É preferível a sua colocação no banco de trás do automóvel. Nunca podem ser utilizadas no banco da frente se houver airbag frontal activo. A criança não deve viajar voltada para a frente antes de completar 18 meses, mesmo que tenha mais de 9 kg.
Em relação à escolha da cadeira para uma criança até 18 meses, existem os dois grupos seguintes:
FIGURA 1 – Grupos dos sistemas de retenção infantis VT - Voltado para trás;
VF - Voltado para a frente;
BF - Banco da Frente (*se não tiver airbag);
BT – Banco de trás
FONTE: Saúde Infantil e Juvenil - Programa-tipo actuação, p. 24 – DGS
Todas as cadeiras deverão ser homologadas segundo a norma europeia (R44/03). O número de aprovação presente na etiqueta deverá começar pelo algarismo "3". Apesar de na mesma etiqueta existir informação sobre as características da cadeira e das crianças -alvo, deverá experimentá-la sempre com a criança no automóvel.
Vigilância médica
A influência do ambiente – social, biofísico e ecológico – é determinante no desenvolvimento de uma criança. No entanto, é indiscutível o impacto das acções de vigilância da saúde infantil e juvenil pertinentes e de qualidade.
A Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes da Direcção Geral de Saúde (DGS) estabelece como objectivos principais dos exames de saúde, os seguintes:
1. Avaliar o crescimento e desenvolvimento e registar, nos suportes próprios.
2. Estimular a opção por comportamentos saudáveis, entre os quais os relacionados com:
- a nutrição;
- a prática regular de exercício físico, a vida ao ar livre e em ambientes despoluídos e a gestão do stress;
- a prevenção de consumos nocivos e a adopção de medidas de segurança, reduzindo assim o risco de acidentes.
3. Promover:
_ o cumprimento do Programa Nacional de Vacinação
_ a suplementação vitamínica e mineral, nas idades e situações indicadas
_ a saúde oral
_ a prevenção de acidentes e intoxicações
_ a prevenção dos riscos decorrentes da exposição solar
_ a prevenção das perturbações da esfera psicoafectiva
4. Detectar precocemente e encaminhar situações que possam afectar
negativamente a vida ou a qualidade de vida da criança e do adolescente.
5. Prevenir, identificar e saber como abordar as doenças comuns nas várias idades, nomeadamente reforçando o papel dos pais e alertando para os sinais e sintomas que justificam o recurso aos diversos serviços de saúde.
6. Sinalizar e proporcionar apoio continuado às crianças com doença crónica/deficiência e às suas famílias, bem como promover a eficaz
articulação com os vários intervenientes nos cuidados a estas crianças.
7. Assegurar a realização do aconselhamento genético, sempre que tal esteja indicado.
8. Identificar, apoiar e orientar as crianças e famílias vítimas de violência ou negligência, qualquer que seja o seu tipo.
9. Promover a auto-estima do adolescente e a sua progressiva responsabilização pelas escolhas relativas à saúde. Prevenir situações disruptivas ou de risco acrescido.
10. Apoiar e estimular a função parental e promover o bem-estar familiar.
Deste modo, e no que se refere ao primeiro ano de vida, a DGS preconiza a seguinte periodicidade de consultas, de acordo com uma calendarização para «idades-chave», correspondentes a acontecimentos importantes na vida da criança, como sejam as etapas do desenvolvimento psicomotor, socialização, alimentação e escolaridade e para harmonizar estas consultas com o esquema cronológico de vacinação:
a) 1ª semana de vida
b) 1 mês
c) 2 meses
d) 4 meses
e) 6 meses
f) 9 meses
Rastreio de doenças metabólicas diagnóstico precoce
O Diagnóstico Precoce ou comummente denominado de Teste do Pezinho consiste, segundo a DGS, no diagnóstico de determinadas doenças metabólicas antes do aparecimento dos sinais clínicos, tendo por isso um carácter essencialmente preventivo. As doenças detectadas a partir desta análise sanguínea são a Fenilcetonúria e o Hipotiroidismo, doenças que implicam, quando não tratadas, atraso de desenvolvimento físico e mental.
A partir do 3º dia de vida e se possível até ao 6º dia os pais devem levar o bebé ao Centro de Saúde, Maternidade ou Hospital e dirigirem – se à equipa de Enfermagem, sendo que a nenhuma criança deve ser rejeitada a realização do teste por se apresentar fora destes limites temporais. Aí é feita a colheita de acordo com as indicações da Comissão Nacional para o Diagnóstico Precoce que preconiza que seja feita com uma picada no pezinho do bebé e colocado o seu sangue em papel de filtro fornecido para o efeito pelo Instituto de Genética e Medicina. Este contactará os pais em situações de resultados positivos, contudo, 15 a 20 dias após a colheita, os pais podem consultar na internet o sítio www.diagnosticoprecoce.org e digitar o respectivo nº do talão. (DGS)
PROGRAMA NACIONAL DE VACINAÇÃO
“As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico.” (Programa Nacional de Vacinação – DGS, 2006)
O PNV é um programa universal, gratuito e acessível a todas as pessoas presentes em Portugal, conferindo aos vacinados protecção às seguintes doenças:
· Tuberculose
· Hepatite B
· Difteria
· Tétano
· Tosse convulsa
· Polimielite
· Sarampo
· Parotidite epidémica
· Rubéola
· Doença invasiva por Haemophilus influenzae do serotipo b
· Doença invasiva por Neisseria meningitidis do serogrupo C
Deste modo, o esquema de vacinação recomendado tem como objectivo principal obter a melhor protecção, na idade mais adequada e o mais precocemente possível. De acordo com esse esquema, aos 6 meses de idade a criança completa a Primovacinação para 7 das 11 doenças abrangidas pelo PNV, ficando esta concluída aos 15 meses de idade. Contudo são ainda aconselhadas doses vacinais de reforço ou doses adicionais para garantir uma protecção mais efectiva e duradoura.
Os processos vacinais referentes a grupos ou situações especiais são abordados no PNV.
3.2 Aspectos marcantes numa criança negligenciada
De acordo com NEUMAN, 2000, a ocorrência de abuso físico, sexual, psicológico e as situações de negligência, praticadas contra crianças e adolescentes, dependem de factores psicológicos, socioeconómicos, culturais e das características patológicas dos pais e filhos. O mesmo autor refere ainda que deve-se ter em consideração o histórico familiar dos pais, articulado com o contexto situacional de sua realidade.
BARNETT (1997) cit in MAIA e WILLIAMS, afirma que “nenhum outro factor de risco tem uma associação mais forte com a psicopatologia do desenvolvimento, do que uma criança maltratada, ou seja, o abuso e a negligência causam efeitos profundamente negativos no curso de vida da criança.”
Por serem considerados comportamentos extremamente negativos que interferem na trajectória desenvolvimental da criança, as sequelas do abuso e da negligência apresentam repercussões no seu comportamento, abrangendo grande variedade de domínios do desenvolvimento, incluindo as áreas da cognição, linguagem, desempenho académico e desenvolvimento sócio-emocional. (MAIA e WILLIAMS)
LIMA, 2006, refere também que, em determinadas situações, as crianças poderão apresentar comportamentos inadequados e dificuldades de socialização.
Características da criança:
A relação entre pais e filhos, por vezes, poderá ser perturbada por factores próprios da criança. “Parece que a criança é, no contexto familiar, mais alvo de maus tratos, isto porque pensa-se que algumas circunstâncias ou aspectos tornam-na mais vulnerável à vitimização, designadamente, o seu estado de dependência em relação ao adulto, a sua imaturidade, bem como o seu menor estatuto físico (FIGUEIREDO, 1998 citado por LIMA, 2006)
Como características da criança que aumentam a sua vulnerabilidade para o abuso físico, HUGHES et al. (2001) cit in MAIA e WILLIAMS destacam a idade menor do que cinco anos, complicações no nascimento, deficiências físicas e mentais e comportamentos considerados difíceis. Como variáveis de relacionamento que podem aumentar a probabilidade de abuso, os mesmos autores destacam o facto de a criança viver num lar no qual ocorre violência doméstica, crianças de famílias com histórias geracionais de abuso e baixas condições socioeconómicas.
NEUMANN, 2000, aponta também outros factores que podem propiciar a situação de violência, como "stress (desajuste, violência, desemprego, isolamento, excesso de filhos, ameaças à autoridade, valores, criança indesejada ou problemática) e situações precipitantes (ausência de mãe, rebeldia da criança).
BARNETT (1997) cit in MAIA e WILLIAMS destaca que as crianças mais jovens ou bebés são mais vulneráveis a sofrerem abuso físico, pois não são capazes de "apaziguar pais eminentemente abusivos” e também pelo facto de essas crianças não apresentarem contacto diário com professores que poderiam detectar e comunicar suspeitas de abuso e negligência.
De acordo com o autor supracitado, podem distinguir-se quatro factores de risco que estão associados à ocorrência de abuso infantil crónico e negligência: “pobreza, história e personalidade dos pais e habilidades dos mesmos.” A pobreza é destacada pelo autor por incluir um ambiente de problemas situacionais que comprometem o desenvolvimento. AIELLO E WILLIAMS (2000) cit in MAIA e WILLIAMS salientam que a desigualdade social “faz com que a população de crianças consideradas de risco se torne gigantesca, apenas levando-se em conta o factor de condições económicas".
O Ministério da Saúde (2002) identifica factores de risco ao desenvolvimento infantil referentes à família e à criança. Como factores de risco referentes à criança, a mesma fonte menciona: crianças com falta de vínculo parental nos primeiros anos de vida, distúrbios evolutivos, crianças separadas da mãe ao nascer por doença ou prematuridade, crianças nascidas com malformações congénitas ou doenças crónicas e baixo desempenho escolar. (MAIA e WILLIAMS)
No ponto de vista de BROFENBRENNER cit in LIMA, 2006, o abuso infantil acontece quando os sistemas de apoio à família, geralmente presentes no meio ambiente, não funcionam. Já BELSKY, citado pela mesma autora, enumera um conjunto mais vasto de factores de risco para ocorrência de maus-tratos infantis como: “certas características da criança que propiciam que seja vítima de maus-tratos, doença mental dos pais, presença de padrões de interacção familiar disfuncionais, circunstâncias adversas de vida nas quais as famílias subsistem e valores sociais que promovem o abuso.” Por sua vez, CICCHETTI “baseando-se no modelo transaccional, considera que o desenvolvimento da criança não é resultado de um único factor, mas sim, causado por uma multiplicidade de factores, que estão em constante interacção entre si.” (LIMA, 2006). O autor alerta para a necessidade de se adoptar um ponto de vista interactivo, quando se pretende explicar este problema. Ao analisar a etiologia dos maus tratos, este autor, identifica a presença de factores de risco tais como: os factores de vulnerabilidade biológica, psicológica e social, que aumentam a probabilidade de ocorrência de maus tratos e os factores protectores, que protegem a família das condições adversas que propiciam aos maus-tratos. AZEVEDO E MAIA, 2006 cit in LIMA, 2006, referem que “enquanto os factores de risco potenciam a existência de maus-tratos, os factores protectores, diminuem a sua ocorrência”.
RAE-GRANT, THOMAS, OFFORD e BOYLE (1989) cit in MAIA e WILLIAMS identificam como factores de protecção da criança: “o temperamento positivo, a inteligência acima da média e a competência social (realização académica, participação e competência em actividades, habilidade de se relacionar facilmente, alta auto-estima e senso de eficácia) ”. Como factores familiares favoráveis, os autores destacam “o suporte dos pais, a proximidade da família e um ambiente de regras adequado”. Finalmente, como factores da comunidade, os autores destacam: “os relacionamentos que a criança apresenta com seus pares (fora da família), com outros adultos significativos e com instituições com as quais ela mantenha contacto”.
A DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE (2007) apresenta as seguintes características da criança/jovem que potenciam contextos de risco:
- “Crianças/jovens portadores de necessidades de saúde especiais (deficiência física ou mental);
- Prematuridade, em particular quando implica estar separado dos cuidadores no período neonatal;
- Crianças não desejadas pelos pais;
- Temperamento “difícil”;
- Crianças com dificuldades de aprendizagem ou “sobredotadas”.
A mesma fonte assinala como factores protectores da criança/jovem, as seguintes características:
- “Crianças saudáveis e atractivas;
- Ter desejo de autonomia e comportamentos exploratórios;
- Ter capacidade de pedir ajuda quando necessário;
- Crianças com competências adaptativas.”
- Vulnerabilidades particulares no que respeita à idade e necessidades;
- Traços de personalidade e temperamento que conflituem com as expectativas dos pais/responsáveis;
- Prematuridade e baixo peso ao nascer (mais frágeis, menos alerta, mais difíceis de calar);
- Crianças portadoras de necessidades de saúde especiais;
- Sexo da criança ou jovem (em particular, quando não corresponde às expectativas familiares). (DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2007)
No que diz respeito às características da criança negligenciada, BARROSO, 2004, elaborou um estudo constituído por uma amostra de 300 crianças maltratadas, com idades compreendidas entre os 0 e os 16 anos, que recorreram a um hospital público, entre o ano de 1994 e o ano de 2000. A autora obteve resultados que contribuíram para uma tipologia de maus tratos às crianças em questão. Segundo os resultados deste estudo, as vítimas de negligência infantil são crianças do sexo masculino com idade até aos 5 anos, fruto de uma gravidez não desejada de ambos os pais e que apresentavam um comportamento acompanhado de tristeza e de choro frequente. (BARROSO, 2004)
Relativamente a esta abordagem das características da criança, MARIA-MENGEL e LINHARES, 2004, defendem que, na avaliação de factores de risco, deve-se ter em atenção a "resiliência" da criança, que os autores definem como “as diferenças individuais na resposta das pessoas ao stress e adversidade e que funcionam como mecanismos de protecção.” Dessa forma, a criança deve ser entendida nos seus diferentes contextos de desenvolvimento, incluindo, “desde o micro sistema familiar até ao macro sistema da cultura em que esta se insere”.
Sinais e sintomas:
Na grande maioria, os sinais e sintomas que representam os designados “sinais de alarme” de maus tratos não são patognomónicos de um determinado tipo de maus tratos. Assim, segundo a DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2007, “devem ser encarados só como indicadores da possibilidade de existência de uma situação deste tipo.” De acordo com a mesma fonte, as listas de sinais ou sintomas de maus tratos, por mais exaustivas que se apresentem, não estancam os indicadores possíveis do “fenómeno”. Desta forma, constituem, apenas, uma orientação para o diagnóstico. “Em consequência, no estudo de cada caso, afigura-se necessário investigar a presença de vários sinais, em simultâneo, assim como verificar a congruência das justificações apresentadas para que a situação tenha ocorrido”. (DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2007)
Ao nível dos Cuidados de Saúde Primários em particular, existem formas de negligência que podem ser detectadas através de sinais ligados à não prestação de cuidados de saúde adequados: “não cumprir persistentemente o Programa Nacional de Vacinação, não comparecer às consultas programadas, ou fazê-lo com atraso recorrente, ou, ainda, não procurar ou prestar cuidados de saúde de forma atempada quando necessários, em situação de doença ou de acidente”. É possível detectar negligência em crianças ou jovens com sinais de “desnutrição ou de maus cuidados de higiene persistente como no caso de eritema das fraldas recorrente, sujidade acentuada e múltiplas picadas de insecto”. (DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2007).
A mesma fonte realça ainda que “é imprescindível atender ao contexto de vida em que as evidências são observadas, uma vez que os sinais podem não ser resultante directa de uma carência na relação entre cuidadores e criança ou jovem mas, antes, terem origem na precariedade do contexto familiar, social e/ou económico em que a criança vive”.
Os efeitos da negligência dependem, também, da idade da criança: “a falta de suporte afectivo pode traduzir-se por socialização inadequada do lactente, hiperactividade e agressividade na criança pré-escolar, deficiente controlo dos esfíncteres e baixo rendimento na criança em idade escolar, comportamentos de risco (toxicodependência, alcoolismo, delinquência) na adolescência e, mais tarde, por atitudes negligentes em relação aos próprios filhos, completando o ciclo geracional”. (DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2007)
De acordo com a DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2007, os sinais e sintomas seguidamente descritos podem constituir indícios de situações de negligência, em particular quando coexistem vários destes aspectos:
Sinais:
- Carência de higiene (tendo em conta as normas culturais e o meio familiar):
- Sujidade das unhas, picadas múltiplas de insectos;
- Eritema perineal prolongado ou recorrente;
- Sujidade das unhas, picadas múltiplas de insectos;
- Inexistência de rotinas (nomeadamente, alimentação e ciclo sono/vigília);
- Vestuário desadequado em relação à estação do ano e lesões consecutivas a exposições climáticas adversas;
- Infecções recorrentes ou persistentes sem causa determinada;
- Intoxicações acidentais repetidas;
- Doença crónica sem cuidados adequados (falta de adesão ao programa de vigilância e terapêutica programados);
- Hematomas ou outras lesões inexplicadas e acidentes frequentes por falta de supervisão de situações perigosas;
- Atraso e/ou incumprimento do Programa de Saúde Infantil e Juvenil e/ou do Programa de Vacinação;
- Sinais físicos de negligência prolongada (quando for excluída qualquer razão patológica para tal):
- Progressão ponderal deficiente;
- Cabelo fino;
- Abdómen proeminente;
- Arrefecimento persistente;
- Mãos e pés avermelhados;
- Progressão ponderal deficiente;
- Atraso no desenvolvimento e nas aquisições sociais:
- Linguagem;
- Motricidade;
- Socialização;
- Linguagem;
- Perturbações do sono, sonolência, apatia, depressão, agressividade;
- Perturbações do comportamento alimentar e comportamentos bizarros;
- Dificuldades na aprendizagem e absentismo escolar sem justificação.
1. “Negligência física – uma criança que é vítima de negligência física pode sofrer de mal nutrição, atraso de crescimento, aumento da susceptibilidade a doenças infecciosas e acidentes, por vezes fatais, como quedas, queimaduras, envenenamento e afogamento;
2. Negligência emocional – A negligência emocional pode ter consequências sobre a criança, como insegurança, baixa auto estima, depressão, dificuldades de aprendizagem, consumo de álcool e drogas, risco de suicídio, agressividade e comportamentos destrutivos; Quando a negligência emocional é grave e afecta crianças nos primeiros anos de vida, pode interferir com o crescimento levando à desnutrição e à morte;
3. Negligência educativa – a negligência educativa interfere na aquisição de conhecimentos básicos, podendo levar ao abandono escolar e à marginalidade e diminuir as hipóteses de sucesso educativo, profissional e integração social.”
PASCOLAT considera que, no momento de se abordar uma criança, deve-se reconhecer que os pais são o seu suporte afectivo e emocional e que são “os únicos que ela conhece, que ela ama”. Deste modo, “nenhuma atitude preconceituosa deve ser assumida perante os pais da criança”.
De acordo com o autor supracitado, os maus tratos à criança são um sintoma de disfunção familiar e não um diagnóstico. A meta da prevenção é sinónimo de apoio e fortalecimento das famílias para capacitá-las a cuidar de seus filhos mais adequadamente.
3.2. Caracterização parental/familiar face à negligência infantil
A realidade dos maus-tratos contra crianças não é, segundo BARROSO, 2004, inédita nos seus contornos, mas sim aqueles que hoje a revelam e lhe conferem visibilidade, a constituem como problema social relevante. Deste modo, não existe uma definição universal de infância feliz, mas sim uma construção histórica e social relacionada com os recursos e contextos em que ocorre o seu desenvolvimento. Da mesma forma, as modalidades distintas de maltratar a criança não se distribuem socialmente ao acaso dado que o contexto sócio-familiar que a contextualiza parece contribuir decisivamente para definir a natureza ou as dimensões predominantes do mau trato de que é vítima. (BARROSO, 2004)
De acordo com a autora supracitada, no seu estudo de investigação relacionado com a tipologia dos maus tratos infantis, a natureza do mau trato infligido contra a criança tende a variar consoante a posição que a família ocupa no espaço social, demonstrando assim que o mau trato afecta, na generalidade crianças provenientes de todos os meios sociais, sendo a forma como as afecta que varia.
Contexto Familiar
A família é, na maior parte das sociedades, a realidade matricial da criança, no seio da qual esta se configura genética, psicológica e socialmente. Contudo sabe-se também, que a família poderá constituir o contexto em que os maus-tratos infantis poderão ser mais expressivos (MARTINS, 2000).
De certo modo, se por um lado, é a família que constrói a infância tal como ela é actualmente percebida, por outro lado, ela também é capaz de prejudicá-la e destruí-la. Na verdade, este fenómeno social reforça a ideia da desidealização da família como espaço estrutural fundamental fomentador de um desenvolvimento saudável da criança.
No âmbito do quadro familiar e institucional, a DGS, considera estar-se em presença de factores de risco quando ocorrem as seguintes situações:
· Vinculação insegura, problemas de comunicação e/ou deficit no exercício das responsabilidades parentais;
· Existência de elementos da família com vulnerabilidades particulares - situação de dependência, exclusão social, desemprego, precariedade laboral, alcoolismo e outras toxicodependências, doença mental, crianças com deficiência ou doença crónica, etc.;
· Deficit de apoio social, económico e psicológico ou agregados pouco permeáveis à intervenção, quando desejável;
· Fragilidade estrutural e disfuncionalidades na dinâmica familiar – relações instáveis, famílias numerosas em contextos desfavoráveis, violência doméstica, gravidez não desejada, fratria de origem diversa, mudança frequente de residência, migração, episódios de crise como morte, detenção, separação ou divórcio;
· Crianças e jovens desprovidas de meio familiar e que, por decisão negociada (CPCJ) ou decisão judicial, se encontram institucionalizadas;
· Vivências escolares pautadas por diversas formas de violência, nomeadamente o bullying
LIMA, 2006, constatou, que neste tipo de famílias, o grau de disfunção é maior e os comportamentos violentos tendem a afectar negativamente as diferentes áreas do relacionamento familiar, provocando graves sequelas no desenvolvimento do indivíduo a nível intra e interpessoal. A coexistência de maus-tratos dentro de uma família, provavelmente, conduzirá uma criança a ter dificuldades em encontrar, noutros elementos do agregado, a securização e o afecto que lhe permitiriam desenvolver modelos de relacionamento alternativos à violência (MACHADO, GONÇALVES & VILA- LOBOS, 2002 cit in LIMA, 2006).
VESTERDAL (1980) cit in LIMA, 2006, considera assim os maus-tratos, como um sintoma de mau funcionamento de toda a família e que representam os sintomas de um grave disfuncionamento, de uma espécie de doença psicossocial da família.
No que respeita às vivências do sistema familiar ou institucional, os percursos e ocorrências diversas podem constituir e potenciar focos de tensão que propiciam eventuais situações de maus tratos (sem que necessariamente o determinem). A DGS determinou as seguintes:
· Situações de adopção ou famílias reconstituídas com fratria diversa
· Contextos de violência doméstica
· Problemas de saúde mental de um membro da família
· Alcoolismo e/ou toxicodependência
· Pais/cuidadores envolvidos em processos legais ou a cumprir pena
· Crianças institucionalizadas
· Ausência de redes familiares e sociais de apoio
· Contextos de crise (por exemplo, morte, separação, desemprego, etc.)
· Padrões educacionais agressivos ou violentos
· “Desenraizamento” cultural e social (migrantes)
· Más condições habitacionais (sobrelotação/promiscuidade)
Adulto negligenciador
Além dos aspectos sociais genéricos, da coesão e funcionalidade familiar – e em interacção com estes – existe, de acordo com a DGS, um conjunto numeroso de factores de ordem pessoal, no que respeita aos pais ou a quem detém a guarda de facto das crianças e jovens, que podem estar associados à ocorrência de maus tratos, nomeadamente:
· - Perturbações no processo de vinculação com a criança/jovem;
· - Abuso de substâncias, nomeadamente, alcoolismo e toxicodependências;
· - Perturbação da saúde mental ou física (diversos handicaps);
· - Antecedentes de comportamento desviante;
· - Dificuldade em lidar com as frustrações, vulnerabilidade ao stresse, baixa auto-estima e perturbações emocionais e deficit de auto-controlo, personalidade imatura e impulsiva;
· - Antecedentes de vivência pessoal de maus-tratos;
· - Parentalidade em idade muito jovem;
· - Gravidezes muito próximas e/ou gravidezes não vigiadas;
· - Inexperiência e falta de conhecimentos básicos sobre o processo de desenvolvimento da criança;
· - Padrões de vida que dificultem ou comprometam o exercício da parentalidade.
MILNER E DOPKE (1997) cit in LIMA, 2006, elaboraram uma revisão de estudos empíricos, na qual fundamentaram as características dos pais que propiciam a ocorrência de maus tratos agrupando-as em conjuntos de circunstâncias:
· Biológicas (por exemplo, factores psicológicos, tais como a reactividade ao stress);
· Cognitivo-emocionais (como a auto-estima, força do ego, percepções relativas ao comportamento da criança, atribuições causais, expectativas relativas ao comportamento da criança, stress, psicopatologia e problemas emocionais, afectividade negativa e empatia);
· Comportamentais (tais como, isolamento, dificuldades na interacção com a criança, competências para lidar, vinculação e uso de álcool e droga).
A DGS enuncia ainda as expectativas/percepções dos cuidadores sobre a criança/jovem que podem potenciar contextos de risco:
· Percepção de que a criança é má, manipuladora ou difícil de educar
· Criança com características físicas e/ou comportamentais semelhantes a alguém cujos pais/cuidadores não gostam
· Pais/cuidadores que competem com a criança pela atenção e afecto que lhes é dedicado
· Expectativas não realistas em relação à criança (escolares, desportivas, etc.)
· Quando o sexo da criança não corresponde às expectativas dos pais/cuidadores
Várias investigações demonstram, que o facto, de alguns pais terem sido educados num clima familiar de violência e de insegurança, faz com que mais tarde, se tornem em pais maltratantes (VESTERDAL, 1980, cit in LIMA, 2006), estabelecendo-se assim, um ciclo vicioso, que nos permite concluir que, não todos mas grande parte dos adultos que hoje são pais maltratantes foram crianças maltratadas (MOURA, 1992; MARINHEIRO E DIONÍSIO, 1992, cit in LIMA, 2006). Alguns investigadores reconhecem que existem certos traços de carácter susceptíveis de favorecer a passagem aos actos.
4. ATITUDES DOS PROFISSIONAIS FACE A EVIDÊNCIAS DE NEGLIGÊNCIA INFANTIL
Ao longo dos anos, a promoção dos direitos e a protecção das crianças e jovens em risco tem vindo a colocar novos desafios no que respeita à intervenção dos serviços de saúde, no domínio dos maus-tratos.
De acordo com a DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE (2007), “a fim de que, no âmbito das suas competências, a acção dos Serviços de Saúde se torne mais efectiva nesta matéria, há necessidade de melhorar a aplicação dos mecanismos de prevenção da ocorrência dos maus tratos, da detecção precoce das situações de risco e de perigo, do acompanhamento e prestação de cuidados e da sinalização e/ou encaminhamento de casos para outros serviços, no âmbito de uma eficiente articulação funcional.”
MCWILLIAM refere ainda que “os profissionais têm pouca influência na evolução da criança e muita na melhoria da competência e confiança dos pais/ prestadores de cuidados. Estes, por sua vez, têm muita influência na promoção do desenvolvimento da criança”.
As instituições de saúde, por inerência da missão que lhes cabe, são conhecedoras dos riscos de carácter psicossocial que estão presentes no dia-a-dia das populações a que prestam assistência. Assim, têm responsabilidade particular na detecção precoce de contextos, factores de risco e de sinais de alarme, nesta matéria, no acompanhamento dos casos e na sinalização dos mesmos. (DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, 2007)
De acordo com a mesma fonte, diversas barreiras têm dificultado uma intervenção mais proactiva por parte dos profissionais: “desconforto em lidar com estas situações, deficit de informação e preparação técnica face às mesmas, ausência de protocolos formais e de apoio institucional para respostas adequadas, assunção de outras prioridades, desconhecimento das redes de apoio e falta de confiança nas instituições”.
Todos os profissionais de saúde, no âmbito das suas competências, podem ser confrontados com situações de maus-tratos em crianças e jovens às quais urge dar resposta necessária, suficiente e adequada. Fundada no quadro ético e deontológico estabelecido, a actuação técnica nos diferentes níveis de acção deve pautar-se por critérios de serenidade, ponderação e responsabilidade, orientada segundo princípios de intervenção explicitados na Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo:
· O interesse superior da criança e do jovem como primeiro referencial da acção, sem prejuízo da ponderação devida a outros interesses legítimos presentes em cada situação;
· A privacidade, relacionada com o respeito pela intimidade, direito à imagem e reserva da vida privada da criança ou do jovem;
· A intervenção, o mais precoce possível, a desencadear logo que conhecida a situação de perigo;
· A intervenção mínima, salvaguardando que apenas intervêm os agentes indispensáveis à promoção de direitos e protecção da criança ou do jovem em perigo;
· A intervenção proporcional e actual, assegurando que a mesma se processa segundo princípios de razoabilidade e no momento imediato à tomada de decisão, produzindo impacte mínimo na vida da criança, do jovem e respectiva família da forma estritamente necessária à finalidade pretendida;
· O exercício da responsabilidade parental, sendo a intervenção accionada de forma que os pais assumam os respectivos deveres para com a criança e o jovem;
· A obrigatoriedade da informação, tendo em conta que a criança, o jovem, os pais, o representante legal ou a pessoa que tenha a respectiva guarda de facto devem ser informados acerca dos seus direitos, dos motivos que determinam a intervenção e da forma como esta se processa.
Para que ocorra intervenção dos profissionais, a lei exige, excepto em situações de urgência, que seja prestado o consentimento livre e esclarecido por parte dos pais, representante legal ou da pessoa que tem a guarda de facto, devendo os mesmos ser informados desse direito.
As práticas face aos maus-tratos exigem que os profissionais de saúde assegurem o respeito por diversos pressupostos que merecem relevo particular. Assim, de acordo com a DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, 2007, no que diz respeito à apreciação feita e ao relacionamento dos profissionais com as famílias ou com quem cuida das crianças há que ter em consideração um conjunto de pressupostos básicos:
· Assegurar um tratamento digno a todos os elementos, mesmo nos casos mais complexos;
· Salvaguardar a privacidade e a confidencialidade;
· Evitar emitir juízos valorativos, culpabilizar ou envergonhar os seus membros;
· Proceder a uma escuta activa, dar suporte, valorizar as capacidades e competências;
· Intervir com as famílias (não para elas) e responsabilizar.
Na interacção com a criança envolvida numa situação de maus-tratos, reveste-se de importância significativa a forma empática como a relação possa estabelecer-se e, nesse sentido, assume relevo particular um conjunto de requisitos envolvidos no processo da entrevista e da condução de cada caso.
Na condução da entrevista, é necessário que a atitude do profissional permita:
· Escutar o testemunho da criança ou do jovem;
· Entender os pontos essenciais da situação;
· Não emitir juízos de valor nem reagir intempestivamente;
· Transmitir confiança, orientar e proteger;
· Denunciar o (s) perpetrador (es), do mau trato, se for caso disso;
· Utilizar linguagem simples;
· Mostrar-se disponível para a criança/jovem;
· Se não se sentir apto ou com estas condições, deve pedir sempre ajuda a um colega com mais experiência e maior disponibilidade no momento.
(DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, 2007)
De acordo com a mesma fonte, constitui-se necessário realçar a imprescindibilidade de atender ao contexto de vida em que as evidências são observadas, uma vez que os sinais podem não ser resultante directa de uma carência na relação entre cuidadores e criança mas, antes, terem origem na precariedade do contexto familiar, social e/ou económico em que a criança vive.
Contudo, para que a resposta adequada aos maus-tratos se torne efectiva, os profissionais necessitam de estar sensibilizados para a questão, motivados, dotados de competências apropriadas e disporem de mecanismos reais de cooperação, de modo a proporcionar-lhes segurança e efectividade no trabalho desenvolvido. Para que tal se concretize, é reconhecida a necessidade dos CS disporem de equipas pluridisciplinares que polarizem motivações e saberes sobre maus tratos em crianças e jovens, apoiando os profissionais da instituição nas intervenções neste domínio, constituindo uma interface na articulação e cooperação entre serviços e instituições. (DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, 2007, Projecto de Intervenção nos Serviços de Saúde).
NÓBREGA, JORGE, VALDÉS E SILVA, 2003, defendem que a adequada intervenção precoce diante das limitações observadas na criança durante a consulta de enfermagem é primordial para a prevenção de desvios psicomotores. Segundo os mesmos autores, “é necessário, portanto, que o enfermeiro, ao realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, tenha um preparo adequado para a detecção precoce de tais desvios. Como educador em saúde, o enfermeiro compartilha com a criança e a família várias situações de saúde/doença, promove orientações quanto à evolução normal do crescimento e do desenvolvimento infantil, reforça condutas positivas, propõe alternativas á família para a resolução de problemas e mantém sempre um elo de apoio e de confiança mútua.”
Relativamente aos factores que dificultam a actuação do enfermeiro na detecção precoce dos desvios no desenvolvimento psicomotor, os autores supracitados realizaram um estudo, com uma amostra de 17 enfermeiros, através do qual identificaram como principais obstáculos apontados pelos enfermeiros entrevistados, os seguintes:
· Factores individuais – falta de experiência na área em questão (teórico e pratico) e falta de tempo para pesquisar esses conhecimentos;
· Carga horária de trabalho cumprida;
· Factores institucionais – falta de um ambiente adequado para a realização da consulta; número reduzido de recursos humanos e falta de unidade de referência para os casos identificados.
De acordo com a ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE INTERVENÇÃO PRECOCE, das atitudes/práticas dos profissionais de saúde que podem influenciar a família, destacam-se as que se seguem:
ü Saber ouvir;
ü Saber observar;
ü Transformar julgamentos em questões;
ü Respeitar a família;
ü Valorizar as forças;
ü Respeitar o ritmo de cada família;
ü Como são conduzidas as visitas domiciliárias;
ü Numero de técnicos a intervir;
ü Reflectir e reformular;
A mesma fonte considera, ainda, os seguintes aspectos primordiais para a redefinição do papel do profissional de saúde:
· Mudar a percepção de profissionais como peritos, para profissionais como conselheiros;
· Mudar a visão dos pais como receptores de serviços para pais como principais decisores;
· Mudar as expectativas dos profissionais como principais educadores e intervencionistas para profissionais como facilitadores e parceiros no processo de intervenção.
4.1. Intervenção precoce como medida de prevenção
DUNST E BRUDER (2002) cit in ALMEIDA, 2004, definem intervenção precoce como uma prática que diz essencialmente respeito aos serviços, apoios e recursos necessários para responder às necessidades da criança e para que as famílias possam promover o desenvolvimento dos seus filhos, criando oportunidades para que elas tenham um papel activo nesse processo, incluindo assim, actividades e oportunidades que visam incentivar a aprendizagem e o desenvolvimento da criança.
DUNST (1985) cit in EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005, define IP como “a prestação de apoio (e recursos) às famílias de crianças nos primeiros anos de vida, por membros das redes de apoio social formais ou informais, que tenha impacto quer directa quer indirectamente no funcionamento dos pais, da família e da criança”.
TRIVETTE, DUNST & DEAL (1997) cit in EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005, desenvolvem a ideia de IP como uma abordagem baseada em recursos: “contemporaneamente, as práticas de intervenção precoce são, em grande medida, e em primeiro lugar, conceptualizadas em termos de soluções baseadas em serviços para responder às necessidades da criança e da família”.
De acordo com a EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005, a IP é uma área importante, quer a nível político quer a nível profissional, no que respeita ao direito das crianças em idades muito precoces e das sua famílias, a receber o apoio de que necessitam.
Nos últimos 20 a 30 anos, verificou-se uma evolução das ideias e teorias que construíram o novo conceito de IP, em que a saúde, a psicologia, a educação e as ciências sociais estão directamente envolvidas, focalizando o desenvolvimento da criança e o impacto das interacções sociais no desenvolvimento humano em geral e da criança em particular. Esta abordagem realça a substituição de um tipo de intervenção essencialmente centrada na criança, por uma abordagem mais abrangente que envolve a criança, a família e o meio ambiente e corresponde a uma evolução das ideias no domínio da incapacidade, no sentido da mudança do modelo “médico” para o modelo “social”. (EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005). No enquadramento da análise realizada pela European Agency, a IP é “um conjunto de serviços/recursos para crianças em idades precoces e suas famílias, que são disponibilizados quando solicitados pela família, num certo período da vida da criança, incluindo qualquer acção realizada quando a criança necessita de apoio especializado para assegurar e incrementar o seu desenvolvimento pessoal, fortalecer as auto-competências da família e promover a sua inclusão social.
As famílias funcionam como mediadoras entre o indivíduo e a sociedade, sendo que o sistema familiar também se encontra inserido numa ecologia sistémica social mais abrangente e é afectado pelas mudanças na comunidade e na sociedade. As práticas centradas na família como principio, reserva às famílias o direito de tomar as decisões que afectam as suas vidas e reconhecem como apropriado o apoio de elementos externos na vida das famílias. (SERRANO, INSTITUTO DE ESTUDOS DA CRIANÇA, 2004)
O processo de decisão nas práticas centradas na família deve incluir a identificação das necessidades da família, o estabelecimento de objectivos e de prioridades de intervenção, a escolha de estratégias de intervenção e a selecção dos serviços necessários. Outra viragem significativa na abordagem centrada na família é a forma como entendemos a família e como são definidos os serviços. Em lugar de apreender as necessidades de serviço da família, numa perspectiva de défice, ela é vista como tendo as suas capacidades e pontos fortes, que podem ser utilizados como recursos validos na intervenção. (SERRANO, INSTITUTO DE ESTUDOS DA CRIANÇA, 2004)
De acordo com ALMEIDA, 2004, quando se desloca a unidade de intervenção da criança para a família, está-se a abandonar uma perspectiva de estimulação precoce em que a criança surgia como o principal alvo do programa de intervenção. O autor considera que “é a família como um todo que deve ser considerada simultaneamente como receptora e agente activo do programa”.
A IP tem como objectivo apoiar e fortalecer a criança, a família e os serviços envolvidos. Ajuda, assim, a construir uma sociedade inclusiva e coesa que esteja atenta aos direitos das crianças e suas famílias.
Para SHONKOFF & MEISELS (2000) cit in EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005, os principais objectivos da intervenção precoce são: promover a saúde e o bem-estar da criança; impulsionar a emergência de competências; minimizar os atrasos no desenvolvimento; remediar as incapacidades existentes ou emergentes; impedir a deterioração funcional; promover a adaptação parental e o funcionamento global da família.
De acordo com a Associação Nacional de Intervenção Precoce, os objectivos abrangem ainda:
· A visão da família como o foco da intervenção - reconhece-se, actualmente, que o bem-estar de cada membro da família tem impacto em todos os seus elementos;
· O reconhecimento das forças da criança e da família – visão da família como capaz e competente; ajudar a família a usar e expandir essas competências; aumentar a auto-estima e a auto-confiança das famílias; facilitar a autonomia da família e a não dependência em relação aos técnicos;
· A resposta às prioridades da família – permite assegurar a individualização da intervenção;
· A individualização da intervenção – é a intervenção precoce que tem que se adaptar a cada família e não a família á IP; a intervenção difere de família para família, de acordo com as suas características e prioridades; é a família que determina a especificidade da intervenção;
· O apoio nos estilos de funcionamento da família – permitir aos pais serem “pais” e não “professores ou terapeutas”; avaliar as necessidades da criança dentro do contexto da família; fortalecer e estender o suporte social da família em vez de os substituir por profissionais e serviços.
De acordo com BOAVIDA, a intervenção precoce é um trabalho de todos, profissionais de saúde, educação, serviço social e muito particularmente da família. É um processo que se inicia na identificação das situações, geralmente pelos serviços de saúde, passa por um processo avaliativo feito pela família com a ajuda dos profissionais e conclui-se com a elaboração e implementação, de um Plano Individualizado de Apoio á Família (PIAF).
Um elemento importante e comum às várias definições de Intervenção Precoce é a ideia de Prevenção como parte deste processo. De acordo com LIMA 2006, torna-se prioritária a difusão generalizada de medidas de prevenção, que contribuam significativamente para a eliminação ou resolução de realidades que se podem revestir de diferentes contornos, por vezes, com consequências nefastas para a criança.
Como forma de actuação nesta área deve-se conhecer a incidência e prevalência do fenómeno, factores de risco, grupos da população mais vulneráveis ou ainda as características do indivíduo agressor. (Azevedo e Maia cit in LIMA 2006).
De acordo com SIMEONSSON (1994) cit in EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005, existem três níveis de prevenção:
Prevenção Primária:
Tem por objectivo reduzir o número de novos casos identificados de uma determinada condição ou problema na população (incidência).
LIMA (2006) refere que este nível de prevenção implica uma actuação direccionada à população em geral, tendo como características básicas as seguintes:
Ø Ser de carácter comunitário e ser interdisciplinar;
Ø Ser proactiva e interligar os diferentes aspectos de vida dos sujeitos com uma orientação bio-psicossocial;
Ø Utilizar mais a educação e as técnicas sociais do que as individuais e;
Ø Ajudar os indivíduos a adquirir recursos pessoais e ambientais de modo a enfrentarem por si mesmos os problemas.
(MRAZECK e HAGGERTY (1994) cit in EUROPEAN AGENCY FOR DEVELOPMENT IN SPECIAL NEEDS EDUCATION, 2005), realça que a prevenção primária se refere a “intervenções que ocorrem antes do começo de uma alteração.” e que estas acções podem ser:
o Universais, como as medidas de saúde dirigidas a todas as crianças e famílias;
o Selectivas, dirigidas a uma determinada população;
o Indicadas para uma população.
Prevenção Secundária:
Visa reduzir o número de casos existentes, identificados com um determinado problema, actuando após o seu aparecimento, mas antes de estar totalmente desenvolvido (prevalência).
Deste modo, de acordo com LIMA, 2006, este nível de prevenção procura reconhecer e detectar precocemente a população de risco e proporcionar a mudança da situação, que apresentam certas características de instabilidade, desestruturação ou falta de segurança. A mesma autora coloca a ênfase na promoção das competências individuais, centralizando as acções preventivas na modificação do ambiente que rodeia o indivíduo, reduzindo ou eliminando a maioria das situações negativas, no sentido, de melhorar as capacidades do sujeito para que este possa enfrentar e superar essas mesmas situações.
Prevenção Terciária:
Prevê reduzir as complicações associadas a problemas ou a condições identificadas, limitar ou reduzir os efeitos de uma alteração ou incapacidade, actuando quando estes já estão instalados.
Tendo em atenção o modelo “bio-psico-social” de funcionalidade e incapacidade, publicado pela OMS em 2001, a prevenção em Intervenção Precoce Infantil não pode, apenas, ter em conta as condições de saúde da pessoa, mas deve também, atender ao seu ambiente social.
Como tal, as acções de prevenção deverão ir mais além do prevenir os riscos, tratando-se de algo mais amplo – «a educação para a saúde». E no âmbito da prevenção, aconselha-se a adopção do modelo integral, onde os três tipos de prevenção podem estar presentes, em simultâneo ou não, consoante as necessidades. (LIMA, 2006)
Pelo tipo de inclusão e pela intervenção diversificada que têm junto dos vários grupos populacionais, as equipas dos cuidados de saúde primários satisfazem condições efectivas para a identificação de contextos específicos de risco e para a detecção, acompanhamento e encaminhamento, quando necessário, de casos problemáticos. Além disso, as relações de proximidade estabelecidas com outras estruturas comunitárias propiciam o trabalho articulado, em rede, o qual se reconhece ser o mais eficiente numa matéria tão complexa quanto esta.
FIGURA N.º 2: Intervenção Precoce nos Centros de Saúde
FONTE: MAUS TRATOS EM CRIANÇAS E JOVENS (DOCUMENTO TÉCNICO – DGS, 2007)
Sempre que se identifiquem contextos de risco, haja suspeita ou seja constatada uma situação de maus tratos numa criança ou num jovem, quer através de sinalização efectuada pelas outras entidades de 1º nível, quer na sequência da actividade dos profissionais, equipas ou NACJR (Núcleo de Apoio de Crianças e Jovens em Risco) do próprio CS, há que desenvolver um conjunto de procedimentos, conforme indicado sumariamente na figura anterior. (FIG. n.º)
Os profissionais/equipas que tomam contacto com os casos devem, no limite máximo das suas competências, proceder à avaliação, intervenção e encaminhamento dos mesmos, cabendo ao NACJR um papel de consultadoria e, nas situações cuja complexidade ultrapasse a capacidade de resposta dos primeiros, coadjuvar ou assumir a condução do processo.
Dada a complexidade de que, por vezes, se revestem as situações, a investigação clínica carece, frequentemente, de informação complementar colhida na rede interna do CS e nos contactos da rede externa. Do mesmo modo, pode ser ainda necessária a colaboração do Instituto Nacional de Medicina Legal.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de maus-tratos, a intervenção dos serviços pode tomar diferentes desenvolvimentos. Assim:
Confirmada a existência de perigo, para que possa haver intervenção a nível do CS, solicita-se o consentimento dos pais, dos representantes legais ou de quem tem a guarda de facto da criança ou do jovem, assim como a não oposição deste quando tem doze ou mais anos de idade, com vista ao estabelecimento de um PIAF.
Caso seja manifestada oposição ao que é proposto, e depois de esgotadas as hipóteses de colaboração, o CS deve sinalizar o caso para a CPCJ respectiva, que posteriormente o informará do andamento do processo.
Uma vez aceite o PIAF, cabe ao profissional/equipa de saúde ou ao NACJR, consoante as situações, monitorizar a aplicação do plano e proceder à respectiva avaliação.
De acordo com BOAVIDA, o PIAF é talvez o passo mais importante da Intervenção Precoce e a sua utilização pressupõe uma formação específica em IP centrada na família e a adopção pelos profissionais de uma filosofia de intervenção adequada. De acordo com o mesmo autor, neste Plano constam itens como: o desenvolvimento e saúde da criança, prioridades, recursos e necessidades das famílias e objectivos a curto e longo prazo, entre outros.
«A elaboração do PIAF é fundamentalmente um processo de estabelecimento de relação de confiança com a família, de estabelecimento duma intervenção interactiva com a criança, os pais e o meio, e de uma identificação e coordenação de recursos e apoios formais.» (BOAVIDA)
Posteriormente, constatada a adequação do mesmo e confirmada a remoção da matéria de perigo, inicia-se uma fase de acompanhamento continuado da situação, na qual adquire relevo particular a participação das outras equipas da rede interna do CS e as da rede externa, no âmbito das entidades de primeiro nível.
Sendo constatado o não cumprimento do PIAF, ou a ineficácia do mesmo, a situação deve, nesse caso, ser sinalizada à CPCJ e do facto deve ser dado conhecimento ao NACJR, caso não tenha sido este a gerir a situação.
Aquando do estabelecimento do diagnóstico, pode verificar-se que se trata de uma situação que envolve perigo iminente ou actual para a integridade física ou a vida da criança ou adolescente, e face à oposição dos detentores do poder paternal ou de quem tenha a guarda de facto, acciona-se de imediato um “procedimento de urgência”, de acordo com o art. 91º da Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Risco.
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