Nome: YH Idade: 43 Sexo: M Serviço: Unidade Queimados /Serviço de Cirurgia Plástica
Data de Admissão: 06 /02/08 Data da Alta: 20/03/08
Diagnóstico:
Queimado 16,5% - Infecção Respiratória – Ventilação Mecânica Invasiva Prolongada
Motivo do Pedido de RFR:
Drenagem de secreções, Prevenção e correcção de defeitos ventilatórios
Antecedentes Pessoais:
S/ antecedentes significativos
Exames Auxiliares de Diagnóstico:
10/2/08 – RX com Hipo transparência no 1/3 Inferior do campo pulmonar esquerdo
11/2/08 – RX com Hipo transparência no 1/3 Inferior do campo pulmonar esquerdo
Apresentação do Utente:
11/2/08:
Doente internado desde dia 06/02/08 por acidente de trabalho de onde resultaram queimaduras de 16,5% ACQ (face, mãos e antebraços)
Desde a sua admissão com VM extubado dia 8/3/08, encontra-se com O2 por Óculos Nasais a 3 L/min.
Consciente e orientado, eupneico, pele e mucosas descoradas, emagrecido, rigidez articular, atrofia muscular acentuada
12/2/08:
Doente mais colaborante, apresenta secreções mucosas em pouca quantidade que consegue expelir com dificuldade.
Maior mobilidade articular, referindo ainda algumas dores articulares, apresenta já maior equilíbrio e força muscular.
13/2/08: doente transferido para o serviço de Cirurgia Plástica
AVALIAÇÃO | 2ª Feira – 10/3/08 | 3ª Feira – 11/3/08 | 4ª Feira – 12/3/08 | 5ª feira – 13/3/08 | |||||||||||||||||
Inicio | Final | Inicio | Final | Inicio | Final | Inicio | Final | ||||||||||||||
Estado de consciência Consciente; Prostrado; Confuso; Agitado; Sedado; Curarizado | C | C | C | ||||||||||||||||||
Colaborante – Não Colaborante – Recusa | NC | C | C | ||||||||||||||||||
Pele e Mucosas – Coradas; Descoradas; Ictéricas; Cianosadas | D | D | D | ||||||||||||||||||
Oxigenoterapia (litros/minuto) Oculo Nasal;Mascara;Traqueostomia;TET | 3l/m - O | 3l/min - O | |||||||||||||||||||
Sinais Vitais | Pulso (ppm) | 80 | 85 | 60 | 65 | ||||||||||||||||
Frequência Respiratória (cpm) | 16 | ||||||||||||||||||||
TA (mmHg) | |||||||||||||||||||||
Dor (0 a 10) | |||||||||||||||||||||
Saturação de O2 (%) | 98 | 99 | 98 | 99 | |||||||||||||||||
Padrão Respiratório | Simetria Torácica(S/N)- Amplitude > Esquerda; Direita | S | |||||||||||||||||||
Torácica; Abdomino-diafragmática; Mista; Paradoxal | A | ||||||||||||||||||||
Amplitude Superficial; Média | S | ||||||||||||||||||||
Tiragem – Intercostal; Supraclavicular; Adejo Nasal | |||||||||||||||||||||
Sintomas | Tosse; Expectoração; Cansaço | C | C | ||||||||||||||||||
Palpação | Elasticidade – Mantida; Rigidez | ||||||||||||||||||||
Transmissão de Vibrações Vocais (Aumentadas; Diminuídas) Localização (1/3 Sup. – 1/3 Médio – 1/3 Inf. – Dto – Esq – Bilat.) | D Inf Bi | ||||||||||||||||||||
Percursão | Macicez; Timpanismo – Localização________________ | ||||||||||||||||||||
E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | E | D | ||||||
Auscultação Pulmonar | Murmúrio Vesicular ( Mantido; Diminuído; Ausente ) | 1/3 Superior | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | M | |||||||
1/3 Médio | A | M | D | M | M | M | M | M | M | M | M | M | |||||||||
1/3 Inferior | A | M | D | M | D | M | D | M | D | D | D | D | |||||||||
Ruídos Adventícios (Roncos; Sibilos; Fervores; Crepitações Atritos) | 1/3 Superior | ||||||||||||||||||||
1/3 Médio | |||||||||||||||||||||
1/3 Inferior | |||||||||||||||||||||
| DATA | DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM | OBJECTIVOS | ACÇÕES DE ENFERMAGEM | DATA/ AVALIAÇÃO |
| 11/3/08 | Alteração do Padrão Respiratório Relacionada com VM prolongada, e imobilidade Manifestada por um padrão respiratório de amplitude superficial e cansaço fácil | Prevenção e correcção de defeitos ventilatórios para melhorar a distribuição e a ventilação alveolar | -Monitorizar de SV e Sat. O2 -Observar Padrão respiratório -Auscultar Tórax -Posição de descanso e relaxamento -Controlo da respiração com dissociação dos tempos respiratórios -Reeducação Diafragmática Global, Porção Posterior e hemicúpulas -Reeducação Costal Global com extensão e abdução dos MS -Reeducação Costal Selectiva de ambos os Hemitorax com abdução do MS -Reeducação Costal Inferior com resistência à inspiração e assistir na expiração -Ensino, treino e incentivo à realização de movimentos respiratórios profundos | 12/3/08: Doente colaborou nos exercícios respiratórios, MV Diminuído no 1/3 Inferior do pulmão esquerdo. 13/3/08: Doente tolerou exercícios respiratórios MV diminuído nas bases |
| 11/3/08 | Desobstrução ineficaz das vias aérias Relacionada com secreções Manifestada por tosse com expectoração | Facilitar a drenagem Brônquica Manter as vias aérias desobstruídas Tosse eficaz | -Ensino, treino e incentivo de movimentos respiratórios profundos -Posições de drenagem postural: Lateral Dto./Esq.; Dorsal; Sentado, -Realização de manobras acessórias de drenagem postural: Percusões; Vibrações e Compressões Torácicas -Realização do CATR -Ensino, treino e incentivo da tosse dirigida -Realização da tosse assistida -Incentivo ao aumento da ingestão hídrica -Caracterização e quantificação das secreções | 12/3/08: Doente conseguiu expelir secreções mucosas fluidas em moderada quantidade Doente realiza uma tosse eficaz 13/3/08: doente expeliu secreções mucosas em pequena quantidade Tosse eficaz |
| 11/3/08 | Alteração do Padrão de Mobilidade Relacionada com Imobilidade prolongada Manifestada por Diminuição da força Muscular | Tonificar a musculatura | -Mobilizações em todos os segmentos articulares e grupos musculares -Exercícios terapêuticos no leito: Isométicos dos glúteos e coxas; Ponte; Rolamentos -Treino de equilíbrio sentado com pés pendentes e Pés apoiados -Treino de equilíbrio de Pé -Transferências da cama para cadeirão -Treino de Marcha | 12/308: Doente com força 4 Realiza a ponte e os exercícios isométricos sem dificuldade Apresenta alteração do equilíbrio sentado e de pé, necessita de apoio. 13/3/08: Doente com força 4 Apresenta ainda alguma alteração do equilíbrio de pé |